Tempat , tanggal bulan tahun

Kepada,
Yth. Bapak/Ibu Kepala .....................
Cq. Sub Koordinator Unit Substansi Tata Usaha
di -
Tempat

Hal : Surat Ijin Tidak Masuk Kerja

Lembat : 1 ( satu ) Lembar

Dengan Hormat ,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................
NIP. :-
Tempat Tugas : ....................
Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan tidak menjalankan tugas sebagaimana mestinya

pada tanggal ...................... karena ..............

Tugas sudah saya koordinasikan dengan pegawai lainya an. ..........................

Demikian surat ijin saya sampaikan, atas perhatianya dan permaklumanya saya
ucapkan terimakasaih

Hormat Saya,

...........................
NIP. -