KLINIK INSAN MEDIKA

Jln. Badak Raya No. 45,Semarang,Telp (024) 67105165/ 082358200100/ kodepos 50249

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………..
Umur / Kelamin : …………………………..
Alamat : …………………………..
Bukti diri / KTP : …………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan.

PERSETUJUAN / PENOLAKAN*

Untuk dilakukan tindakan medis berupa

**………………………………………………………...
Terhadap diri saya*/ isteri* / suami* / ayah* / ibu saya* /………………….., dengan
ketentuan
Nama : …………………………..
Umur / Kelamin : ………………………….. Lk / Pr.
Alamat : …………………………..
Bukti diri / KTP : …………………………..
Nomor Rekam Medis : …………………………..

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah di beri informasi dan penjelasan serta pengertian akan bahaya, resiko, serta
kemungkinan – kemungkinan yang akan timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa***………………………………………………………………………………….
..
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi penjelasan yang diberikan oleh dokter
3. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurka dokter.
Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Semarang, …………………..
Mengetahui Dokter, Yang membuat pernyataan,

(…………………………) (…………………………)

Saksi I, Saksi II,

(…………………………) (…………………………)
 KLINIK INSAN MEDIKA
Jln. Badak Raya No. 45,Semarang,Telp (024) 67105165/ 082358200100/ kodepos 50249

INFORMEND CONSENT

Nama : No RM :
Tanggal lahir : Alamat :
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali/keluarga terdekat
NO JENIS ISI INFORMASI PARAF
INFORMASI
1 Diagnosis pasien
2 Nama Tindakan
3 Tujuan Tindakan
4 Risiko dan
Komplikasi
5 Alternatif tindakan
lain dan risikonya
6 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di TTD Petugas
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya atau berdiskusi (Dokter / petugas yang memberikan
informasi/tindakan)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD Petugas
sebagaimana diatas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah
memahaminya