I.

Identitas Klinik

NO Pertanyaan Jawaban
1 Nama Responden :
2 Nama Klinik (sesuai papan nama) :
3 Tahun pendirian klinik :
4 Tahun operasional klinik :
5 No Surat Izin Operasional/Masa Berlaku :
6 Klasifikasi berdasar kemampuan layanan 1. Pratama 2. Utama
7 Klasifikasi berdasar penyelenggaraan 1. Rawat Jalan 2. Rawat Inap
8 Kepemilikan 1. BUMN
2. Kemkes
3. Kementerian lain
4. Pemerintah Propinsi
5. Pemerintah Kab/Kota
6. POLRI
7. TNI AD/AU/AL
8. Organisasi Islam
9. Organisasi Protestan
10. Organisasi Sosial
11. Perusahaan
12. Perorangan
13. Swasta /lainnya

9 Penanggungjawab Klinik (Nama Lengkap & gelar)

10 Alamat klinik
11 Telp klinik
12 Email klinik
13 CP kegiatan survey klinik
Ket