Lampiran II : Peraturan Bupati No.

6 Tahun 2016 tentang Pemberian Tambahan

Penghasilan kepada Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Serdang Bedagai.

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

UNIT KERJA : RSUD Sultan Sulaiman

SURAT IZIN TIDAK APEL PAGI/ SORE/ MASUK KERJA*

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja : RSUD Sultan Sulaiman

Dengan ini memohon kepada Bapak Direktur RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang
Bedagai agar dapat mengizinkan saya untuk tidak masuk kerja selama ( ) hari kerja pada :

Hari :
Tanggal :
Alasan :

Demikianlah permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya, semoga Bapak dapat
mengizinkannya.

Menyetujui,

RSUD Sultan Sulaiman Hormat Saya,

Kabupaten Serdang Bedagai

( ) ( )

Mengetahui,

A.n Direktur
RSUD. Sultan Sulaiman
Kepala Tata Usaha

dr. Nurlaili Hafni, M.K.M

Pembina/ IV.a
NIP. 19761020 201001 2 003