Nomor : ______________________

Tanggal : _____________________
Kepada Yth.,
Sdr/i __________________
_______________________________
_______________________________
___________________
Perihal: Pemberitahuan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)

Dengan hormat,
PT. _____________________, sebuah badan hukum Perseroan Terbatas yang berkedudukan di Kabupaten/Kotamadya
____________________ (“Perusahaan”), dengan ini menerangkan bahwa sehubungan dengan telah dilakukannya
pelanggaran Peraturan Perusahaan PT. ___________________ sebagai berikut:
Bentuk Pelanggaran :
Pada Hari/Tanggal/Jam : / /
Peraturan Perusahaan : Pasal __ Ayat (__)
Keterangan :
(“Pelanggaran Peraturan Perusahaan”)
Yang dilakukan oleh karyawan sebagai berikut:
Nama :
Nomor Induk :
Jabatan :
Golongan :
(“Karyawan”)
Dan sebelum dilakukannya Pelanggaran Peraturan Perusahaan tersebut oleh Karyawan, Perusahaan telah
memberikan surat peringatan kepada Karyawan sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut sebagai berikut:
a. SURAT PERINGATAN KESATU Nomor: _________________ Tanggal __ ______________ _____ (“SP-1”).
b. SURAT PERINGATAN KEDUA Nomor: _________________ Tanggal __ ______________ _____ (“SP-2”).
c. SURAT PERINGATAN KETIGA Nomor: _________________ Tanggal __ ______________ _____ (“SP-3”).
Maka sesuai dengan Peraturan Perusahaan PT. _______________________ dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, Perusahaan dengan ini memberitahukan:
(1) Bahwa dengan telah dilakukannya pelanggaran terhadap Peraturan Perusahaan dan telah diterbitkannya
3 (tiga) kali Surat Peringatan kepada Karyawan secara berturut-turut, maka Perusahaan berhak dan
berwenang untuk melakukan Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Karyawan.
(2) Bahwa Perusahaan dengan ini memberitahukan kepada Karyawan bahwa Perusahaan memutuskan
hubungan kerja dengan Karyawan.
(3) Bahwa dengan dilakukannya pemutusan hubungan kerja berdasarkan surat pemberitahuan ini, maka
Perusahaan dengan ini memberikan hak-hak Karyawan sesuai dengan Peraturan Perusahaan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pemberitahuan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

___________, __ ____________ ____

Perusahaan

Direktur PT. ____________________