PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Jl. Pahlawan No. 16 Telp. 8311713. Fax. (024) 8311711 Semarang
Website : disnakertrans.jatengprov.go.id; www.bursakerja-jateng.com
email : disnakertrans@jatengprov.go.id

BLANGKO PEMERIKSAAN NORMA KETENAGAKERJAAN

SPT Nomor : ............../ ........... / 2022

1. IDENTITAS
Nama & Alamat Perusahaan
Nama & Alamat Pimpinan
Jenis Usaha
Status Perusahaan
Status Permodalan
Didirikan / menjalankan kembali
Nomor/ Tanggal Akte Pendirian
Nomor Telpon & HP.
Nama & Jabatan Yang Menemui
: ...............................................................................................
..............................................................................................
: ..............................................................................................
.............................................................................................
..............................................................................................
: ............................................................................................
: Pusat / Cabang / Cabang Pembantu / Perwakilan.
: PMA, PMDN, Koperasi, Yayasan, Swasta Nasional, CV, UD, Perorangan.
: Tgl. …….. Bln. ........ Th; ....................
: ………………………………………........... …………....................
: …………….. HP ……………………..........
:
……………………………………….. ……………………..........
……………………………….......... ……………………..........

2. DATA PERUSAHAAN SEBAGAI BERIKUT

Tenaga Kerja
Jenis Prsh Jumlah : ...... Orang
WNI WNA No. KLUI
………………………….. Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
…………….
Bulanan
Harian
Kontrak / Borongan
Outsourcing
Jumlah

Pengupahan
1. Berapa Upah Minimum :
2. Berapa Upah Maksimum :
3. Berapa UMK Kabupaten/Kota :
4. Sistem, Tempat & Waktu Pembayaran :
5. Komponen-komponen Upah : a. ...................................
b.....................................
c..................................... d.…..
………………………………………………………………….
e.………………………………………………………………………
6. Apakah Ada Potongan Upah : ............................................................................

7. Apakah Ada Aturan Denda di Perusahaan : YA / TIDAK

Sebutkan : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….
TKA
IMTA = Ada / Tidak ada No : ………………………………………….
RPTKA = Ada / Tidak ada No : ………………………………………….
Jumlah : ………… Org ; L = ………..… Org P = …………Org
Data TKA :
1. Nama :Tidak ada TKA Nama Pendamping = …………………………
Jabatan : ……………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………..
Kemampuan Berbahasa Indonesia : Aktif / Pasif / Tidak Bisa
2. Nama : …………………………………… Nama Pendamping = …………………………
Jabatan : ……………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………..
Kemampuan Berbahasa Indonesia : Aktif / Pasif / Tidak Bisa
3. Nama : …………………………………… Nama Pendamping = …………………………
Jabatan : ……………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………..
Kemampuan Berbahasa Indonesia : Aktif / Pasif / Tidak Bisa

Jaminan Sosial
1. Perusahaan mengikutsertakan tenaga kerjanya dalam Program BPJS Ketenagakerjaan : YA / TIDAK
2. Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP) : ………………..………………………………………………………….
3. Jumlah kepesertaan : ........................TK
4. Program yang diikuti : ..... program.
5. Perusahaan mengikutsertakan tenaga kerjanya dalam Program BPJS Kesehatan : YA / TIDAK
Jumlah = .................. TK
JAM KERJA SATPAM
Waktu Kerja
Kantor Produksi Shift I Shift II Shift III
Senin s/d Kamis
Istirahat
Jum’at
Istirahat
Sabtu
Lembur

Diberi Upah Uraian Ada Tdk Masa Berlaku

Istirahat
Hari Tdk Bayar Tdk Wajib Lapor v
Tahunan v PP
Melahirkan v PKB v
Haid v UNIT SPSI
Sakit v Ketua
THR UNIT SB
Ketua
Hubungan Kerja
1. Adakah Perjanjian Kerja : YA / TIDAK
a. Isi : ………………………………………………………………………………………………
..................................................................................................
b. Dicatatkan : YA / TIDAK.

2. Adakah Peraturan Perusahaan : YA / TIDAK

a. Isi : ………………………………………………………………………………….
......................................................................................
Disahkan: YA / TIDAK (No. ........................, TGL. ..................)
3. Adakah Perjanjian Kerja Bersama : YA / TIDAK
a. Isi : ………………………………………………………………………………….
...........................................................................
b. Didaftarkan : YA / TIDAK (No. ........................, TGL. ..................)
 4. Adakah Pemborongan Pekerjaan : YA / TIDAK
a. Jenis Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
b. Didaftarkan : YA / TIDAK (No. ........................, TGL. ..................)
c.Nama Perusahaan Penerima : ......................................................................................
d. Alamat : ......................................................................................
e. Jumlah Tenaga Kerja : PKWTT : ......................................................
PKWT : ......................................................
5. Adakah Penyediaan Jasa Pekerja/Buruh (Outsourcing): YA / TIDAK
a. Jenis Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
b. Didaftarkan : YA / TIDAK (No. ........................, TGL. ..................)
c.Nama Perusahaan Penerima : ......................................................................................
d. Alamat : ......................................................................................
e. Jumlah Tenaga Kerja : PKWTT : ......................................................
PKWT : ......................................................

3. OBJEK K 3
Jumlah /
Nama Objek No. Ijin / Pengesahan Pengujian Terakhir Keterangan
Unit
1. Bidang Mekanik        
WAS/4892/PAA/XII/2021
  a. Crane 2  23 November 2021  
WAS/4897/PAA/XII/2021
4 WAS4893/PAA/XII/2021
WAS4894/PAA/XII/2021
  b. Forklift  23 November 2021  
WAS4895/PAA/XII/2021
WAS4896/PAA/XII/2021
4 WAS/557/PUBT/XI/2018
WAS/558/PUBT/XI/2018
  c. Bejana Tekan  15 November 2018  
WAS/559/PUBT/XI/2018
WAS/560/PUBT/XI/2018
  d. Compressor      
  e. Tanur      
  f. Incenator      
  g. Lain-lain (……………………..)      
2. Bidang Uap      
  a. Ketel Uap 2 WAS/2/AI/I/2018  06 Februari 2022
 
WAS/3/AI/I/2018  06 Februari 2022
  b. Bejana Uap      
  c. Pemanas Uap      
  d. Oil Heater      
  e. Pemanas Air      
  f. Lain-lain (……………………..)      
3. Bidang Listrik      
  a. Instalasi Listrik 1 0041.209.8.3322.GMK4.15  19 Mei 2015  
7 WAS/3246/IL/X/2021
WAS/3247/IL/X/2021
WAS/3248/IL/X/2021
  b. Instalasi Petir WAS/3249/IL/X/2021  27 September 2021  
WAS/3250/IL/X/2021
WAS/3251/IL/X/2021
WAS/3252/IL/X/2021
  c. Instalasi Lift 1  WAS/806/PAA/III/2021  01 Maret 2021  
  d. Diesel Pembangkit Listrik 2 671/5656 Tahun 2015  10 Desember 2015
 
671.12/11411/2020 02 Desember 2020
  e. Lain-lain (……………………..)      
4. Bidang Pencegahan Kebakaran      
  a. Instalasi Alarm 1      
  b. Instalasi Hydrant 1      
  c. Instalasi Sprinkel      
  d. Lain-lain (……………………..)      
 Sertifikat
Jenis Operator Jumlah Masa Berlaku Keterangan
/ SIO
5 04 Juni 2023 Crane 
Sertifikat 10 Mei 2024 Forklift
1. Operator Pswt Angkat-angkut
dan SIO 10 Mei 2024 Forklift
09 Februari 2026 Forklift
2. AK3 Umum 1 Sertifikat
19 Oktober 2023
dan SKP
3. Petugas K3 Kimia
4. Tehnisi Listrik
1 Sertifikat 23 Agustus 2024
5. Petugas Kebakaran Klas C dan
Lisensi
6. Petugas Kebakaran Klas C
1 Sertifikat
7. Petugas P3K dan 01 Maret 2024
Lisensi
8. Petugas Confined Space

Nama Lembaga K 3 Ada / Tidak Keterangan

1. P2K3 Ada  
2. Ahli K 3 Ada
3. P2K2 Tidak
4. Regu Penanggulangan Kebakaran Ada
5. Catering Tidak
6. KB Tidak
7. Lain-lain (……………………………………………………….)  

Sarpras
Fasilitas Ada Tdk Fasilitas Ada Tdk Fasilitas Ada Tdk
Air Minum Loker Helm
Makan Poliklinik Masker
Kantin Kotak P 3 K Rekreasi
Tempat Ibadah WC & Kamar Mandi Olah Raga
Koperasi Sarung Tangan
Mess Sepatu Kerja

4. HASIL PEMERIKSAAN
NO. TEMUAN PEMERIKSAAN PERATURAN PERUNDANGAN SARAN DAN TINDAK

Semarang, .............................. 2022

Mengetahui Pegawai Pengawas

Pimpinan Perusahaan

(......................................) NATALIA MU(HARYANTI,SKM

NIP.19651223 198803 2 005