PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

TAHAN 2011/2012

PENGKAJIAN

KEEFEKTIFAN ALAT KONTRASEPSI

Pengkajian tgl : jam :

Tangal MRS : No.RM :

Ruang/kelas : Dx.Masuk :

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : jenis kelamin :
Umur : status perkawinan :
Agama : penanggung jawab biaya :
Pendidikan :
pekerjaan :
suku/bangsa :
alamat :

B. ANAMNESA
Alat kontrasepsi yang digunakan saat ini adalah :
digunakan sejak :

No pertanyaan jawaban
ya tidak
1 Saya takut menggunakan alat kontrasepsi

Alas an:
2 Sebaiknya saya tidak menggunkan alat kontrasepsi

Alas an:

3 Saya mempunyai masalah dalam penggunaan alat

kontrasepsi
Alas an:
4 Saya pernah hamil sejak menggunakan alat
kontrasepsi
Alas an:

5 Saya masih mempunyai pertanyaan-pertanyaan

yang belum terjawab mengenai alat kontrasepsi ini
Alas an:

6 Alat kontrasepsi ini menyebabkan menstruasi saya

tidak teratur
Alas an:

7 Apakah suami dan keluarga/teman menyarankan

untuk tidak memakai alat kontrasepsi
alasan

8 Saya tahu alat kontrasepsi ini dapat menyebabkan

komplikasi yang serius
Alas an:

9 Saya menolak menggunakan alat kontrasepsi ini

karena bertentangan dengan agama saya
Alas an:

10 Saya sudah mengalami komplikasi yang serius sejak

menggunakan alat kontrasepsi ini
Alas an:

11 Apakah dokter atau perawat pernah menyarankan

untuk tidak menggunakan alat kontrasepsi ini
Alas an:

12 Saya menggunakan alat kontrasepsi ini tanpa

sepengetahuan pasangan anda
Alas an:

13 Menggunakan alat kontrasepsi ini saya merasa

malu pada orang lain
Alas an:
14 Akankah dengan menggunakan alat kontrasepsi ini
akan membuat pasangan saya merasa malu
Alas an:

15 Saya dn pasangan saya kurang menikmati aktivitas

seksual karena menggunakan alat kontrasepsi
Alas an:
CATATAN:

Setiap jawaban “Ya” mengindikasikan resiko adanya masalah dalam penggnaan alat kontrasepsi.
Saudara akan merasa nyaman dalam menggunakan alat kontrasepsi apabila mempunyai sedikit jawaban
“Ya”

Deskripsi Analitik :

Masalah kep. :

Pengambil data/perawat

(…………………………..)