FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-SPYHUPFW

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 14-06-2022
No. Tiket : P-SPYHUPFW
NIK : 3522106511960001
Nama Sasaran : SETYA WAHYU LESTARI NOVIANTI NINGSIH
Tanggal Lahir : 25-11-1996
Faskes : BATUAN - 02090001
Alamat : Banjaranyar, Indonesia
No. Handphone : 081357633373
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Petugas 4 SETYA WAHYU LESTARI NOVIANTI NINGSIH

14/06/2022 18:07:26 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: