Anda di halaman 1dari 1

REGISTER HARIAN PENDERITA DIARE 2021

Klinik/RB/BP/BPS :

(Kolom dengan tanda * wajib di isi)

INFO DASAR PASIEN


Alamat Jumlah Pemberian Penggunaan Status kematian
No NIK* Nama Penderita* Tanggal Lahir* Jenis Tanggal Tanggal Diagnosis Diare* Derajat Antibiotik pasien Konseling
Kelamin* Kunjungan* Mulai Sakit* Dehidrasi Oralit zink
Desa/Kelurahan* Alamat Lengkap RL (botol) ya/tidak meninggal/tidak
(bungkus)* (tablet)*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
dst

Perawang,
Mengetahui :

( )

Anda mungkin juga menyukai