Lampiran 1

Keputusan Direktur
Nomor : /RSIA/DIR/X/2019
Tanggal :

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau
rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa pasien
perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi
khusus dan prosedur untuk mendapatkan informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan
jenis pelayanan yang harus diberikan (contoh rawat inap dan rawat jalan). Kebijakan dan
prosedur rumah sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang
harus dikumpulkan dan disokumentasikan.
Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkan dalam kebijakan,
isi minimal dari asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat dan staf disiplin
klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek/profesi,
perizinan, undang-undang dan peraturan yang terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten yang melaksanakan asesmen. Setiap formulir asesmen yang digunakan
mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan aktivitas asesmen pada pelayanan
pasien rawat inap dan rawat jalan. Rumah sakit menetapkan elemen yang umum untuk
semua asesmen dan menetapkan perbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen
pelayanan medis umum dan asesmen pelayanan medis spesialis. Asesmen yang ditetapkan
pada kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten, dan dalam
waktu yang berbeda. Semua ini asesmen harus tersedia apabila pengobatan dimulai.

B. DEFINISI
1. ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP
Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter
dan perawat mengevaluasi data paien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
1
2. ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.

3. ASESMEN ULANG PASIEN

Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap lanjut dari proes dimana semua
profesional pemberi asuhan keperawatan (PPA) mengevaluasi ulang data pasien setiap
terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
4. ASESMEN INDIVIDUAL
Asesmen individual merupakan asesmen tambahan pada pasien tertentu atau
untuk populasi pasien khusus, tambahan disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan
setiap populasi pasien tertentu.
5. REKAM MEDIS
Rekam medis adlah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakana
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan –
tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi serta professional pemberi asuhan
(PPA) lain mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pelayanan kesehatan.
6. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)
DPJP adalah seorang dokter / dokter speialis yang bertanggung jawab atas
pengelolahan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran erta ketepatan waktu pengambilan dari rekam
medis pasien tersebut.
7. KEPERAWATAN
Keperawatan adalah suatu bentuk layanan kesehatan profesioanal yang
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan berbasis ilmu dan kiat
keperawatan, yang berbentuk bio-psiko-sosial-spiritual komperhensif yang ditujukan
bagi individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik sehat maupun sakit, yang
mencakup keseluruhan proses kehidupan manusia.
8. AHLI GIZI/NUTRISIONIS
Ahli gizi adalh seorang yang diberi tugas, tanggung jawab dan wewenang
secara penuh untuk melakukan kegiatan teknis fungsional di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik, baik di masyarakat maupun rumah sakit dan unit kesehatan lain.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. ASESMEN AWAL PASIEN

Pasien yang sudah terdaftar atau di terima di rumah sakit untuk asuhan rawat inap,
rawat jalan dan gawat darurat segera dilakukan asesmen awal untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien untuk memberikan proses asuhan pasien. Asemen awal pasien meliputi
asesmen awal medis dan keperawatan. Isi dari asesmen awal meliputi:
a. Status fisik
b. Status psiko-sosial-kultural-spiritual pasien
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Risiko jatuh
h. Skrining Kebutuhan fungsional
i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan Edukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)

Asesmen awal pasien meliputi :

1. Asesmen Awal Medis Isi dari asesmen awal medis yaitu:

a. Anamnesa: keluhan utama dan riwayat kesehatan pasien
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan Penunjang Hasil data dan informasi yang di kumpulkan dilakukan
analisis untuk menghasilkan suatu diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
Selanjutnya membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Asesmen Awal Keperawatan Isi dari asesmen awal keperawatan yaitu:
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan pasien
c. Riwayat alergi
d. Pemeriksaan fisik
e. Status psiko-sosial-kultural-spiritual pasien
3
 f. Ekonomi
g. Skrining risiko jatuh
h. Skiring risiko nutrisional
i. Skrining dan asemen nyeri
j. Skrining Kebutuhan fungsional
k. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
l. Kebutuhan Edukasi
Hasil data dan informasi yang di kumpulkan dilakukan analisis untuk
menghasilkan suatu diagnosis awal keperawatan dan selanjutnya membuat rencana
untuk memenuhi kebutuhan pasien.

3. Asesmen Gizi
Untuk menentukan status risiko nutrisional pada pasien dilakukan skrining
risiko nutrisional menggunakan metode Malnutrition Skrining Tools (MST) untuk
pasien dewasa dan Strong kids untuk pasien anak karena dapat dilakukan dengan
waktu yang singkat, cepat, dan disesuaikan dengan kondisi pasien. Penetapan metode
skrining tools yang digunakan dikembangan bersama staf yang kompeten, terdiri dari
dietisen yang memiliki Rincian Kewenangan Klinis (RKK), Surat Penugasan Klinis
(RKK) dan Surat Ijin Kerja (SIK).
Skrining risiko nutrisional bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang
berisiko malnutrisi dan tidak berisiko malnutrisi atau dalam kondisi khusus. Dalam
pertanyaan skrining meliputi apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir dan apakah asupan makan pasien berkurang
karena penurunan nafsu makan/kesulitan makan.
Metode skrining pasien dewasa menggunakan (MST), dilakukan oleh perawat
dalam asesmen awal keperawatan, dilakukan dalam waktu 24 jam atau atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien. Bila total skor skrining < 2, pasien tidak berisiko
malnutrisi. Bila total skor ≥ 2 dikatakan berisiko malnutrisi dan dilanjutkan pengkajian
gizi oleh dietisien. Pada pasien anak, skrining gizi dilakukan oleh medis dalam
asesmen tambahan anak, menggunakan metode Strong Kids. Hasil asesmen bila skor
1 dikatakan berisiko sedang dan skor ≥ 2 dikatakan berisiko tinggi, dilanjutkan
pengkajian gizi oleh dietisien. Pengkajian gizi yang dilakukan meliputi:
a. Antropometri
b. Biokimia

4
 c. Fisik-Klinik
d. Riwayat gizi
e. Riwayat personal
4. Asesmen Farmasi Apoteker penanggung jawab pasien melakukan rekonsiliasi obat
pada pasien rawat inap meliputi :
1. Riwayat penyakit
2. Riwayat Pengobatan terdahulu
3. Riwayat Alergi :
 Terhadap obat – obatan yang pernah di konsumsi
 Non obat misal : jamu atau ramuan – ramuan lain
4. Obat pribadi yang dibawa pasien ke Rumah Sakit

B. ASESMEN ULANG
Semua pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan untuk melihat
respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan kelanjutan asuhan dan atau untuk
pemulangan pasien. Asesmen ulang dilakukan oleh PPA terdiri dokter, perawat, ahli
gizi/dietisien dan apoteker.
Asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan. Untuk
pasien rawat inap dilakukan minimal 1 ( satu) kali sehari termasuk di akhir minggu/ libur
dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Asesmen ulang oleh perawat di lakukan
minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien didokumentasikan
pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dan catatan mandiri perawat
yaitu catatan perkembangan perawat. Ahli gizi/Dietisien melakukan asesmen ulang pada
form CPPT menggunakan metode SOAP-Instruksi dilakukan minimal 1 kali, pencatatan
selanjutnya dilakukan jika ada perubahan diet. Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi yang
dilakukan untuk mengetahui respon pasien/klien terhadap intervensi diet ditulis di form
Catatan Perkembangan Gizi (CP). Pasien berisiko malnutrisi dan kondisi khusus
dilakukan monitoring 1-3 hari sekali. Pasien tidak berisiko malnutrisi dilakukan
monitoring minimal 1x selama dirawat. Asesmen ulang oleh apoteker di lakukan bila ada
perubahan terapi atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Asesmen ulang berbasis IAR didokumentasikan pada catatan perkembangan pasien
terintegrasi ( CPPT ) dengan menggunakan metoda penulisan SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning) dan instruksi PPA.

5
 1. Subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.
2. Objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, hasil diagnostik dan
laboratorium dan terapi obat.
3. Asesmen ( A ) : analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnose.
4. Planning ( P ) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi
yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi.

Bila pada pasien dengan kondisi khusus diperlukan instruksi PPA maka instruksi juga
didokumentasikan pada CPPT.

C. PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) YANG KOMPETEN DAN

BERWENANG
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting yang memerlukan
pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA. Oleh karena itu PPA
yang telah mendapatkan Rincian Kewenangan Klinis (RKK), Surat Penugasan Klinis
(SPK) dan Surat Ijin Praktek (SIP) atau Surat Ijin Kerja (SIK) saja yang dapat melakukan
asesmen awal dan asemen ulang termasuk melakukan asemen gawat darurat.

D. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah format yang akan
digunakan bagi PPA bekerja secara tim memberikan asuhan pasien yang terintegrasi
sesuai konsep pelayanan berfokus pada pasien. Dari kolaborasi ini kebutuhan pasien
teridentifikasi sehingga dapat ditentukan urutan prioritas dan keputusan yang akan di buat.
Integrasi temuan akan memudahkan koordinasi asuhan pasien dimana DPJP sebagai ketua
tim asuhan pasien (Clinical Leader) melakukan verifikasi dari temuan PPA yang
bertanggung jawab terhadap pasien sesuai standar pelayanan profesi masingmasing 1X 24
jam.
Asesmen ulang berbasis IAR di dokumentasikan di lembar CPPT dengan metode
penulisan SOAP-Instruksi PPA. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan
kondisi pasien, dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasarkan hasil asesmen
ulang. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam pada lembar
CPPT akan menjadikan rencana kelanjutan asuhan pasien menjadi lebih efisien. Jika
diperlukan pasien, keluarga pasien dan lainnya, yang membuat keputusan atas nama
pasien dilibatkan dalam proses membuat keputusan
6
 BAB III
TATA LAKSANA

Asesmen awal yang dilakukan oleh dokter dan perawat dilakukan pada semua pasien
rawat rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dengan menggunakan status general. Untuk
pasien dengan populasi khusus dilakukan dengan asesmen tambahan sesuai dengan kasusnya
masing-masing.
A. RAWAT INAP
1. ASESMEN MEDIS
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan
a. Kajian Awal Medis
Anamnese
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat pengobatan
d. Riwayat penyakit keluarga dll
3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda - tanda vital:
 Kesadaran (GCS) : frekwensi dan jenisnya
 Pernafasan : frekwensi dan jenisnya
 Tekanan Darah : lengan kanan/ lengan kiri
 Suhu (0 Celcius) : Aksila/Rectal
b. Generalis
1) Kulit
2) Kepala : Telinga, Hidung, Rongga Mulut dan Tenggorokan, Mata, lain-
lain
3) Leher : kelenjar tyroid dan lain-lain
4) Thorax : Jantung, paru dan lain-lain
5) Abdomen : hati, lien dan lain-lain

7
 6) Punggung
7) Ekstremitas
8) Kelamin
9) Rectum
10) Sistem saraf
4. Pemeriksaan tambahan
a. Laboratorium
b. Radiologi
c. Lain-lain
b. Diagnosis Medis
PERMASALAHAN
Medis :
Keperawatan :
Dokter penanggung jawab pasien sebagai ketua tim asuhan pasien
menginterogasikan hasil asesmen awal PPA yang lain.
c. Rencana Awal Medis Rencana awal medis disusun berdasarkan diagnosis dan
masalah kesehatan sesuai urutan prioritas yang didapatkan dari hasil asesmen awal
medis. Untuk menyelesaikan rencana di tentukan target waktu sesuai Panduan
Pelayanan Klinik (PPK), rencana pemeriksaan diagnostik, rencana terapi dan
rencana edukasi. Dokter yang melakukan asesmen medis mendokumentasikan
hasil asesmen pada rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama
jelas. Jika di perlukan pasien atau keluarga pasien dilibatkan dalam proses membuat
keputusan, sebagai bukti pasien atau keluarga pasien tanda tangan.
2. ASESMEN KEPERAWATAN
Asesmen awal keperawatan adalah serangkaian proses yang berlangsung ketika
pasien masuk rawat inap maka dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan yang ada pada pasien:
a. PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
Tanggal dan jam dilaksanakan asesmen awal keperawatan.
Data Subyektif :
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
2. Riwayat Kesehatan
 Riwayat penyakit :
 Riwayat pengobatan : ( tidak/ya) bila ya,sebutkan

8
  Riwayat perawatan sebelumnya : ( tidak/ya) bila ya, sebutkan:
3. Riwayat penyakit keluarga : ( tidak/ya) bila ya, sebutkanRiwayat Alergi :
(tidak/ya) (bila ya pasang gelang warna merah) Penyebab Alergi: bila ada,
sebutkan
Jenis Reaksi Alergi: bila ada, sebutkan
4. Status psikologi, mental, sosial :
 Pengambilan keputusan ; ( ) sendiri, ( ) di bantu orang lain, sebutkan:
 Masalah terkait perawatan di rumah sakit ( biaya, perawatan diri, penunggu,
dll) :
 Harapan Setelah menjalani perawatan :
 Sistem pendukung yang ada : suami/istri/anak/saudara/tidak ada/ atau yang lain
sebutkan
 Lain-lain : sebutkan
5. Status spiritual
 Agama pasien : islam / kristen / katholik / hindu/ bundha / lainnya:
 Kegiatan menjalankan ibadah pasien : aktif / tidak
 Harapan di rumah sakit untuk menjalankan ibadah
6. Tingkat resiko tinggi pasien terhadap kekerasan fisik : tidak/ya
Alasan /kategori pasien : bayi / anak / lansia, atau lainnya sebutkan:
7. Pola keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien yang di anut : tidak/ada Jika ada,
sebutkan :

Data Obyektif :

Vital sign: TD : …../….mmHg HR : …x/menit reguler ireguler

Suhu : ….. °C RR : ....x/menit reguler ireguler

Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Pernafasan ( B1:Breathing)

Tidak ada masalah Ada masalah, Bila ada masalah sebutkan:

2. Cardiovaskuler (B2:Bleeding)
Tidak ada masalah Ada masalah, Bila ada masalah sebutkan:
3. Persyarafan (B3:Brain)
Tidak ada masalah Ada masalah, Bila ada masalah sebutkan:

9
 4. Perkemihan-Eliminasi Urin (B4:Bladder)
Tidak ada masalah Ada masalah, Bila ada masalah sebutkan:
5. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5:Bowel)
Tidak ada masalah Ada masalah, Bila ada masalah sebutkan:
6. Tulang otot-Integumen (B6:Bone)
Tidak ada masalah Ada masalah, Bila ada masalah sebutkan:

Skrining Risiko Jatuh: ya / tidak, bila ya pasang gelang warna kuning.

Skrining Risiko Nutrisional :

No. Uraian Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ?
 Tidak ada 0

 Tidak Yakin (ada tanda baju menjadi lebih longgar) 2

 Ya, ada penurunan BB sebanyak :

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/

kesulitan menerima makanan?
 Tidak 0

 Ya 1

3. Pasien dengan kondisi khusus : penurunan imunitas, gangguan ginjal,

geriatri, kanker, kemoterapi, luka bakar, DM, sirosis hepatis, transplantasi,
cidera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif, dll.
 Tidak 1

 Ya 2

Total Skor ( dari skor yang diberi tanda  )

Kesimpulan:

Skor < 2 : Tidak berisiko malnutrisi

Skor ≥ 2 : Berisiko malnutrisi, dilakukan pengkajian gizi oleh tenaga gizi.

10
 Skrining Nyeri Apakah nyeri ada: Ya Tidak

Jika nyeri ada, lakukan asesmen nyeri lebih lanjut

P(Provokes)/Provokasi : .

Q (Quality)/Kualitas :

R (Regio)/Lokasi :

S (Severity) / Derajat : Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

(Gunakan salah satu penilaian nyeri sesuai umur/kondisi pasien)

NUMERIC RATING SCALE digunakan untuk pasien >8 tahun

WONG BAKER FACES SCALE digunakan untuk pasien > 3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka

0 2 4 6 8 10
Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
nyeri ringan yang Yang hebat sangat
mengganggu menyusahka hebat
n

11
Keterangan: Nyeri ringan (skala nyeri 1-3): hasil pengkajian menunjukkan gambar 2 dan 4
Nyeri sedang (skala nyeri 46): hasil pengkajian menunjukkan gambar 6 Nyeri berat (skala
nyeri 7-10): hasil pengkajian menunjukkan gambar 8 dan 10

T (Time) / Waktu : Durasi nyeri : < 5 menit 5-15 menit > 15

menit frekuensi nyeri : hilang timbul terus
menerus

Skrining Kebutuhan Fungsional

No Item yang dinilai Skor Nilai

.
1. Makan (feeding) 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan menolong, mengoles
mentega dll
2 = mandiri
2. Mandi (bathing) 0 = tergantung orang lain
1 = mandiri
3. Perawatan diri 0 = membutuhkan bantuan orang lain
(grooming) 1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian (dressing) 0 = tergantung orang lain
1 = sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = mandiri
5. Buang air kecil (bladder) 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
1 = kadang inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar (bowel) 0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu
enema)
1 = kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2 = kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = tergantung bantuan orang lain
1=membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = mandiri

12
 8. Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2orang)
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9. Mobilitas 0 = immobile ( tidak mampu )
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = tidak mampu
1 = membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = mandiri

Interprestasi hasil

 20 : Mandiri
 12 – 19 : Ketergantungan Ringan
 9 – 11 : Ketergantugan Sedang
 5–8 : Ketergantungan Berat
 0–4 : Ketergantungan Total

13
 Skrining pasien yang memerlukan penatalaksanaan Discharge Planning :

No. Kriteria pasien dengan kasus kompleks untuk Discharge Ya Tdk

Planning
1. Usia > 65 tahun dengan kelemahan
2. Keterbatasan mobilitas
3. Perlu perawatan atau pengobatan lanjutan
4. Perlu bantuan untuk melakukan aktifitas sehari - hari
Bila salah satu jawaban “ Ya “, dilanjutkan dengan Discharge Planning oelh PPJA
( Perawat Penanggung Jawab Asuhan )

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hasil asesmen keperawatan dilakukanan analisa untuk menghasilkan diagnosa
keperawatan. Didokumentasikan pada kolom daftar prioritas masalah keperawatan
berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang akan direncanakan untuk mengatasi
masalah tersebut.

DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

N TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD DAN

O MUNCUL TERATASI NAMA
TERANG

c. RENCANA KEPERAWATAN
Rencana keperawatan merupakan rencana asuhan yang disusun sesuai daftar
diagnosa masalah keperawatan yang di dapatkan hasil pengumpulan informasi.

14
 Dalam menyusun rencana ditentukan sasaran yang ingin dicapai sehingga rencana
yang disusun dapat terukur.

3. ASESMEN GIZI
Bila didapatkan resiko nutrisional maka akan dilakukan pengkajian oleh ahli
gizi yang kompeten dan berwenang dengan parameter.
a. Antropometri: meliputi berat badan (BB), tinggi badan (TB), berat badan ideal
(BBI), Index masa tubuh (IMT), tinggi lutut (TL), tinggi badan estimasi (TB
Est) dan linggkar lengan atas (LLA)
b. Biokimia : normal atau bermasalah c. Fisik-Klinik: normal atau bermasalah
c. Riwayat Gizi: dahulu dan sekarang
d. Riwayat Personai: riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit sekarang Hasil
asesmen gizi didokumentasikan pada rekam medis dengan menuliskan tanggal
dan jam pengkajian serta membubuhkan tanda tangan dan nama jelas

4. ASESMEN FARMASI
Pengkajian awal yang dilakukan farmasi adalah retkonsilisasi obat terhadap
pasien yang dirawat meliputi pengkajian tentang :
- Riwayat penyakit : ada dan tidaknya yang diderita sebelum hari ini
- Riwayat pengobatan terdahulu : riwayat pasien mengkonsumsi obat/
vitamin/produk herbal/minuman berenergi yang pernah dialami dimasa lalu.
- Riwayat alergi :
 terhadap obat – obatan yang pernah di konsumsi , seberapa berat alerginya :
ringan, sedang atau berat
 non obat misal : jamu atau ramuan – ramuan lain, seberapa berat alerginya :
ringan, sedang atau berat
- Obat pribadi yang dibawa pasien ke Rumah Sakit : jenis obat, dosisnya, saat ini
sedang berlanjut atau berhenti saat pasien dirawat. Farmasis yang melakukan
asesmen awal farmasi mendokumentasikan pada rekam medis dengan
membubuhkan tanda tangan dan nama jelas.

5. ASESMEN TAMBAHAN UNTUK POPULASI PASIEN TERTENTU

15
 Asesmen tambahan untuk populasi khusus digunakanuntuk melengkapi status
general. Yang menggunakan asesmen tambahan antara lain:
a. ASESMEN GERIATRI
I. JATI DIRI PASIEN
I.01 No. Rekam Medik :
I.02 Nama Pasien :
I.03 Nama Suami/Istri :
I.04 Status perkawinan : kawin/ janda/ duda/ tidak menikah
I.05 Alamat :
I.06 Telepon :
I.07 Jenis kelamin : 1. Laki – laki
2. Perempuan
I.08 Tanggal lahir : _ _ / _ _ / _ _ (tgl/bln/thn)
I.09 Umur : tahun
I.10 Nama Pengasuh/ perawat :
I.11 Nama kerabat terdekat :

Jumlah anak : Laki-laki

Perempuan

Jumlah cucu : Laki-laki

Perempuan

Jumlah cicit : Laki-laki

Perempuan
I.12 Agama : 1. Islam
2. Katolik
3. Protestan
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya,
I.13 Suku bangsa
a. Ibu pasien : 1. Jawa
b. Bapak pasien : 2. Betawi
3. Sunda

16
 4. Minang
5. Batak
6. Sulawesi/Bugis
7. Lainnya, sebutkan
I.14 Pendidikan Formal : 1. Tidak sekolah/ tidak tamat sd
2. SD/ Sederajat
3. SLTP/ Sederajat
4. SLA/ SMU/ Sederajat
5. Akademi/ PT
I.15 Dirujuk oleh : 1. Puskesmas
2. Bagian/SMF. Peny. Dalam Subbag
3. Bagian/ SMF
4. Dokter luar : umum
5. Dokter luar : spesialis
6. RS lain
7. Dokter
I.16 Tanggal kunjungan pertama : Tgl ______ /bl ________ /th _______

II. RIWAYAT MEDIS

2.01 Keluhan utama pasien Lama keluhan

(PILIH SALAH SATU)
a. Pusing – pusing 1. Ya 2.
b. Nyeri kepala Tidak
c. Kesadaran menurun 1. Ya 2.
d. Kesadaran berubah Tidak
e. Selera makan berkurang 1. Ya 2.
f. Berat badan turun cepat Tidak
(2,5 – 3 kg/bulan) 1. Ya 2.
g. Demam Tidak
h. Sulit tidur 1. Ya 2.
i. Mudah marah/tersinggung Tidak
j. Gangguan penglihatan 1. Ya 2.
k. Gangguan pendengaran Tidak

17
 l. Sakit tenggorokan 1. Ya 2.
m. Batuk / pilek / influenza Tidak
n. Batuk – batuk lama 1. Ya 2.
o. Sesak nafas Tidak
p. Sakit gigi/lidah/gusi 1. Ya 2.
q. Mual/lambung Tidak
r. Mencret 1. Ya 2.
s. Tinja berdarah Tidak
t. Mengompol 1. Ya 2.
u. Jatuh Tidak
v. Nyeri tulang/ sendi atau 1. Ya 2.
lainnya, Tidak
1. Ya 2.
Tidak
1. Ya 2.
Tidak
1. Ya 2.
Tidak
1. Ya 2.
Tidak
1. Ya 2.
Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
2.02 Riwayat penyakit sekarang

2.03 Riwayat penyakit dahulu Tahun RS, Dokter

a. Gangguan pembuluh darah

18
 otak/ stroke
b. Katarak
c. Nyeri jantung (angina )
d. Serangan jantung (IMA)
e. Par – paru (TB/PPOK/Asma)
f. Kolesterol tinggi
g. Trigliserida tinggi
h. Kegemukan (obesitas)
i. Kencing manis / diabetes
melitus
j. Tekanan darah tinggi
k. Batu saluran kencing
l. Prostat membesar
m.Sakit ginjal (ISK, fungsi turun)
n. Tulang kropos/osteoporosis
o. Reumatic/osteoarthritis
p. Gout (pirai)
q. Kurang darah/anemia
r. Kanker (usus, lambung,
payudara, rahim, kulit dll)
s. Penyakit lambung
t. Penyakit hati
u. Batu empedu
lainnya,
2.04 Riwayat pembedahan/operasi
Tgl /bl /th
Tgl /bl /th
Tgl /bl /th

2.05 Riwayat rawat inap rumah sakit

Tgl /bl /th RS Masalah
Tgl /bl /th RS Masalah
Tgl /bl /th RS Masalah

19
2.06 Riwayat kesehatan lain :
Selama 1 bulan terakhir, apakah bapak / ibu melakukan pemeriksaan
keehatan berikut ini ( bacakan A s/d I)
A. Gigi 1. Ya 2. Tidak
B. Mata 1. Ya 2. Tidak
C. THT 1. Ya 2. Tidak
D. Tekanan darah 1. Ya 2. Tidak
E. Kandungan 1. Ya 2. Tidak
F. Jantung 1. Ya 2. Tidak
G. Laboratorium 1. Ya 2. Tidak
H. Pemeriksaan kesehatan lengkap 1. Ya 2. Tidak
(lab, raiologi, USG)
I. Lainnya, sebutkan

2.07 Riwayat alergi

Kebiasaan Sejak Sampai Jumlah Keterangan
Tahun tahun
Merokok Batang/ hari 1. Filter
2. Tidak
Minum alkkohol Gelas/hr/ Merek
mg/bl
Minum kopi/the/jamu Gelas/hr/
mg/bl
Olahraga Kali/mg jenis
Pijat, urut Kali/mg
dsb
2.09 Obat – obatan saat ini
A Dengan resep dokter Dosis pemakaian
Dosis pemakaian
Dosis pemakaian
Dosis pemakaian
B Tanpa reep dokter Dosis pemakaian
Dosis pemakaian

20
 Dosis pemakaian
Dosis pemakaian
2.10 Riwayat kemasyarakatan – keagamaan - kegemaran
a. Rekreasi (mis : ) 1. Tidak 2. Jarang 3. Sering
b. Kegiatan keagamaan 1 Tidak 2. Jarang 3. Sering
c. Silaturahmi dengan keluarga 1. Tidak 2. Jarang 3. Sering
d. Silaturahmi dengan kawan seusia 1. Tidak 2. Jarang 3. Sering
e. Kegemaran 1. Tidak 2. Jarang 3. Sering
f. Lainnya 1. Tidak 2. Jarang 3. Sering
2.11 Analisis keuangan (finansial)
A Apakah pekerjaan utama bapak/ibu 1. Pegawai negeri/ ABRI /
sebelum usia 55 tahun BUMN
2. Pegawai swasta
3. Tani
4. Dagang
5. Buruh
6. Tidak bekerja
7. Lainnya, sebutkan
B Apakah saat ini bapak/ibu menerima 1. Ya
pensiun ? 2. Tidak
C Apakah saat ini bapak/ibu bekerja ? 1. Ya
2. Tidak
D Jika ya, apakah pekerjaan utama bapak/ibu 1. Pegawai negeri / ABRI /
sekarang ? BUMN
2. Pegawai swasta
3. Tani
4. Dagang
5. Buruh
6. Tidak bekerja
Lainnya, sebutkan
E Berapa rata-rata penghasilan bapak/ibu per Rp.
bulan (termasuk tunjangan dari
anak/keluarga dll)
F Apakah bapak/ibu menerima 1. Ya

21
 bantuan/tunjangan lain dalam bentuk 2. Tidak
uang ?
G Apakah bapak/Ibu menerima bantuan/ 1. Ya
tunjangan lain dalam bentuk selain uang ? 2. Tidak
H Apakah bapak/ibu menanggung biaya 1. Ya
hidup orang lain ? 2. Tidak
I Jika ya, berapa orang yang bapak/ibu Orang, umur
tanggung ? tahun
J Berapa rupiah niasanya pengeluaran Rp.
Bapak/ibu perbulan ? (biaya untuk
keperluan sehari – hari dan biaya untuk
menanggung orang lain )
K Apakah penghasilan / bantuan / tunjangan 1. Lebih dari cukup
yang Bapak/Ibu terima, cukup atau tidak 2. Cukup
untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari- 3. Kurang/ tidak cukup
hari ?
2.12 Gizi
Jenis Jumlah Berapa/hari Berapa/
minggu
Karbohidrat
A Nasi piring Kali Kali
B Roti Potong Kali Kali
C Mie mangkok Kali Kali
D Lainnya Kali Kali
E Sayur (masak/lalap) piring Kali Kali
Protein
F Hewani Potong Kali Kali
(ikan,ayam,daging.tel
ur)
G Nabati(tempe,kacang, Potong Kali Kali
dll)
H Susu sapi / kedele gelas Kali Kali
I buah potong Kali Kali
J Lainnya Kali Kali

22
III. ANAMNESIS SISTEM

3.01 Menurut pendapat Bapak/Ibu bagaimanaa keadaan 1. Baik sekali

kesehatan Bapak/Ibu secara umum saat ini ? 2. Baik
3. Cukup/lumayan
4. Buruk
5. Buruk sekali
Ringkasan gejala khas, beri penjelasan ringkas Penjelasan ringkas
3.02 Jantung dan pembuluh darah
A. Nyeri/terasa sesak didada 1. Akut 2. Kronik
B. Sesak nafas pada waktu kerja,naik tangga 1. Akut 2. Kronik
C. Terbangun tengah malam karena sesak 1. Akut 2. Kronik
D. Sesak saat berbaring tanpa bantal 1. Akut 2. Kronik
E. Bengkak pada kaki/tungkai 1. Akut 2. Kronik
3.03 Paru
A. Sesak nafas 1. Ya 2. Tidak
B. Demam 1. Ya 2. Tidak
C. Batuk, dahak 1. Ya 2. Tidak
3.04 Saluran lambung usus
A. Nafsu makan menurun 1. Ya 2. Tidak
B. Gangguan menelan 1. Ya 2. Tidak
C. Gangguan mengunyah 1. Ya 2. Tidak
D. Sakit perut 1. Ya 2. Tidak
E. Perut terasa kembung 1. Ya 2. Tidak
F. Mencret 1. Ya 2. Tidak
G. Tinja berdarah 1. Ya 2. Tidak
H. Pembuangan tinja tiap hari 1. Ya 2. Tidak
3.05 Saluran kemih
A. Gangguan berkemih (termasuk inkontensia 1. Ya 2. Tidak
urin) 1. Ya 2. Tidak
B. Nyeri waktu berkemih 1. Ya 2. Tidak
C. Pancaran air kemih berkurang 1. Ya 2. Tidak
D. Air kemih menetes 1. Ya 2. Tidak
E. Bangun malam untuk berkemih 1. Ya 2. Tidak
3.06 Darah

23
 A. Mudah timbul lebam di kulit. 1. Ya 2. Tidak
B. Bila luka, perdarahan lambat berhenti 1. Ya 2. Tidak
C. Kelenjar getah bening bengak 1. Ya 2. Tidak
3.07 Sendi – otot
A. Kekakuan sendi 1. Ya 2. Tidak
B. Bengkak sendi 1. Ya 2. Tidak
C. Nyeri otot 1. Ya 2. Tidak
3.08 Endokrin
A. Sering buang air kecil 1. Ya 2. Tidak
B. Sering haus, sering lapar 1. Ya 2. Tidak
C. Sering kesemutan 1. Ya 2. Tidak
D. Benjolan di leher (depqn/samping) 1. Ya 2. Tidak
E. Gemeteran 1. Ya 2. Tidak
F. Lebih suka udara dingin 1. Ya 2. Tidak
G. Benyak keringat 1. Ya 2. Tidak
H. Lekas lelah/lemas 1. Ya 2. Tidak
I. Berat badan turun 1. Ya 2. Tidak
J. Operasi gondok 1. Ya 2. Tidak
K. Mudah mengantuk 1. Ya 2. Tidak
L. Tidak tahan dingin 1. Ya 2. Tidak
M. Sering lupa, sulit konsentrasi. Lambat berfikir 1. Ya 2. Tidak
N. Mudah tersinggung 1. Ya 2. Tidak
3.09 Saraf
A. Pusing, sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa 1. Ya 2. Tidak
berputar) 1. Ya 2. Tidak
B. Kesulita mengingat sesuatu/konsentrasi 1. Ya 2. Tidak
C. Pingsan sesaat 1. Ya 2. Tidak
D. Gangguan penglihatan 1. Ya 2. Tidak
E. Gangguan pendengaran 1. Ya 2. Tidak
F. Rasa baal/kessemutan anggota badan 1. Ya 2. Tidak
G. Kesulitan tidur 1. Ya 2. Tidak
H. Kelemahan anggota tubuh 1. Ya 2. Tidak
I. Lumpuh 1. Ya 2. Tidak
J. Kejang - kejang 1. Ya 2. Tidak

24
3.10 Jiwa
A. Sering lupa 1. Ya 2. Tidak
B. Kelakuan aneh 1. Ya 2. Tidak
C. Mengembara 1. Ya 2. Tidak
D. Murung 1. Ya 2. Tidak
E. Sering menangis 1. Ya 2. Tidak

IV. PENAMPISAN DEPRESI

4.01 Secara keseluruhan apakah Bapak/Ibu sebenarnya puas Ya Tidak

dengan kehidupan Bapak/Ibu ?
4.02 Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan Ya Tidak
dan minat atau kesenangan Bapak/Ibu ?
4.03 Apakah Bapak/Ibu merasa kehidupan Bapak/Ibu Ya Tidak
hampa ?
4.04 Apakah Bapak/Ibu merasa bosan ? Ya Tidak
4.05 Apakah Bapak/Ibu senantiasa mempunyai semangat Ya Tidak
yang baik ?
4.06 Apakah Bapak/Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak
akan terjadi pada Bapak/Ibu ?
4.07 Dalam menjalani hidup ini, apakah Bapak/Ibu pada Ya Tidak
umumnya merasa bahagia ?
4.08 Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya ? Ya Tidak
4.09 Apakah Bapak/Ibu lebih senang tinggal dirumah Ya Tidak
daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu yang
baru ?
4.10 Apakah Bapak/Ibu merasa mempunyai banyak masalah Ya Tidak
dengan daya ingat Bapak/Ibu dibandingkan kebanyakan
orang ?
4.11 Apakah Bapak/Ibu pikir bahwa hidup Bapak/Ibu Ya Tidak
sekarang menyenangkan ?
4.12 Apakah saat ini Bapak/Ibu kurang dihargai ? Ya Tidak
4.13 Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat Ya Tidak
4.14 Apakah Bapak/Ibu merasa bahwa keadaan saat ini tidak Ya Tidak

25
 ada harapan lagi ?
4.15 Apakah Bapak/Ibu berfikiran bahwa orang lain lebih Ya Tidak
baik keadaannya dari Bapak/Ibu sendiri ?

V. INDEKS ADL BARTHEL (BAI)

NO. FUNGSI Skor KONDISI

5.01 Mengendaikan rangsang defeksi 0 Inkontimen teratur (perlu pencahar)

(mengontrol BAB) 1 Kadang tak terkendali (1x seminggu)

2 Mandiri

5.02 Mengendalikan rangsangan berkemih 0 Inkontimen dan memakai kateter

(mengontrol BAK) 1 Kadang tak terkendali (1 x 24 jam )

2 Mandiri

5.03 Memberssihkan diri 9 cuci muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
rambut, gosok gigi) 1 Mandiri

5.04 Penggunaan toilet masuk / keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain

(melepas, pakai celana, menyeka, 1 Perlu pertolongan pada beberapa
menyiram aktivitas, tapi aktivitas lain bisa
mengerjakan sendiri
2 Mandiri

5.05 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu bantuan memotong makanan

2 Mandiri

5.06 Pindah tempat dari berbaring dan 0 Tidak mampu

duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk duduk ( 2
orang)
2 Bantuan minimal, 1 orang

3 Mandiri

5.07 Mobilitas/ berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa mobolitas dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang /

26
 walker
3 Mandiri
5.08 Berpakaian / memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian bisa dibantu, misal
mengancing baju
2 Mandiri
5.09 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
5.10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 mandiri
TOTAL SKOR
Skor BAI :

20 : Mandiri 5–8 : Ketergantungan Berat

12 – 19 : Ketergantungan Ringan 0–4 : Ketergantungan Penuh

9 – 11 : Ketergantungan sedang

6.01 Tanda Vital

A Kesadaran Composmentis/derilium/demented
B Tekanan darah Berbaring : mmHg
(setelah 2 menit pada sikap tersebut) Duduk : mmHg
Berdiri : mmHg
C Nadi/menit Berbaring : kali per menit
Duduk : kali per menit
Berdiri : kali per menit
D Laju pernafasan Kali per menit
E Suhu tubuh ° celcius
F Berat badan Kilogram
G Tinggi badan Meter
H IMT (BMI) Kg/m²
I LILA Cm
6.02 Kulit
A Kekeringan Kering sekali

27
 Biasa
Basah lembab
B Bercak kemerahan Tidak
Ya, tempat
C Perubahan lain
a. Curiga keganasan 1. Ya
2. Tidak
b. Dekubitus 1. Ada
2. Tidak (ke 6.03)
c. Tempat Ukuran Derajat (I – IV)
(cm)

6.03 Pendengaran
a. Dengar suara 1. 2.
normal
b. Dengar garpatula 1. 2.
1024 Hz
c. Pakai alat bantu 1. 2.
dengar
d. Serumen impaksi 1. 2.
e. Ambang frekuensi
pada 40 dB
6.04 Penglihatan
A.Membaca huruf 1. Ya 2. Tidak
koran dengan
kacamata
B. Tajam penglihatan Kanan …. Kiri…..
C. Terdapat katarak 1. Ya 2. Tidak
D. Lokasi katarak Kanan ..... Kiri ……
E. Temuan funduskopi Kanan …. Kiri …….

28
6.05 Mulut
A.Kebersihan mulut 1. Baik 2. Buruk
B. Gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
C. Gigi palsu 1. Ya 2. Tidak
terpasang baik
D.Luka di bawah gigi 1. Ada 2. Tidak
palsu
E. Kelainan yang lain 1. Ada 2. Tidak
6.06 Leher
A. Derajat gerak 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan
B. Kelenjar gondok 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan
C. Bekas luka operasi 1. Tidak 2. Ada, jelaskan
di leher
D. Massa lain 1. Tidak 2. Ada, jelaskan
E. Kelenjar getah 1. Tidak 2. Ada, jelaskan
bening
6.07 Dada
A. Massa teraba 1. Ya 2. Tidak
B. Bila ya, 1. Kanan 2. Kiri
bagaimana ?
C. Kelainan lain, 1. Ya, 2. Tidak
jelaskan
6.08 Paru – paru Kanan Kiri
A. Perkusi 1. Sonor
2. Redup
B. Auskultasi bunyi 1. Vesikuler
dasar 2. Bronkial
3. Vesikuler melemah
4. Veskuler mengeras
C. Auskultasi bunyi 1. Rongki basah
tambahan 2. Rongki kering
6.09 Jantung dan Pembuluh darah
A. Irama 1. Reguler 2. Iregular
B. Bising 1. Ada 2. Tidak

29
 C. Gallop 1. Ada 2. Tidak
D. Lainnya 1. Ada 2. Tidak

Kanan Kiri
E. Bising a.karotis
F. Bising a.femoralis
G. Denyut nadi
perifer a.
H. Denyut nadi
perifer a.
I. Edema pedis
J. Edema tibia
K. Edema sakrum
6.10 Perut
A. Hati membesar
B. Massa perut lain
C. Bising
D. Nyeri tekan
E. Cairan asites
F. Limfa membesar
6.11 Rektum / anus (atas
indikasi)
A. Tonus sphincter
ani
B. Pembesaran prostat
C. Massa di rektum
D. Impaksi fekal
6.12 Alat kelamin /
Panggul kecil
A. Pria (atas indikasi)
B. Wanita (atas
indikasi)
C. Atrofi vaginal

30
 D. Vaginitis atrofi
E. Prolaps vagina
F. Massa
G. Nyeri tekan
H. Lainnya,
I. Test Pa smear
J. Hasil pap smear
6.13 Otot dan kerangka
Tlg. blkng bahu siku Tangan
A. Deformitas 1.Ya 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
2.Tidak
B. Gerak sendi 1.Ya 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
2.Tidak
C. Nyeri 1.Ya 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
2.Tidak
D. Benjolan/radang 1.Ya 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
2.Tidak
panggul lutut Kaki
A. Deformitas 1.Ya 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
2.Tidak
B. Gerak sendi 1.Ya 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
2.Tidak
C. Nyeri 1.Ya 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
2.Tidak
D. Benjolan/radang 1.Ya 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
2.Tidak
E.Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerak
6.14 Saraf
Saraf otak : 1. Normal 2. Abnormal
A. Penghidu 1. Normal 2. Abnormal, a. Kiri
b.kanan
B. Ketajaman penglihatan 1. Normal 2. Abnormal
C. Lapangan penglihatan 1. Normal 2. Abnormal

31
D. Fundusi 1. Normal 2. Abnormal
E. Pupil 1. Normal 2. Positif
F. Ptosis 1. Negatif 2. Positif
G. Nistagmus 1. Negatif 2. Abnormal,
H. Gerakan bola mata 1. Normal 2. Abnormal,
I. Sensai kulit bola mata 1. Normal 2. Abnormal,
J. Sensasi kulit rahang atas 1. Normal 2. Abnormal,
K. Sensasi kulit rahang bawah 1. Normal 2. Abnormal,
L. Otot kunyah 1. Normal 2. Abnormal,
M. Refleks kornea 1. Normal 2. Abnormal,
N. Refleks mandibula 1. Normal 2. Abnormal,
O. Raut muka simetris 1. Normal 2. Abnormal,
P. Kekuatan otot wajah 1. Normal 2. Abnormal,
Q. Pendengaran 1. Normal 2. Abnormal,
R. Uvula 1. Normal 2. Abnormal,
S. Refleks telan 1. Normal 2. Abnormal,
T. Otot trapezius 1. Normal 2. Abnormal,
U. Otot strenocleidomastoideus 1. Normal 2. Abnormal,
V. Lidah 1. Normal 2. Abnormal,
Sensorik Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah
kanan kiri kanan Kiri
A. Tajam 1. (+) 2.(-) 1. (+) 2.(-) 1. (+) 2.(-) 1. (+) 2.(-)
B. Raba 1. (+) 2.(-) 1. (+) 2.(-) 1. (+) 2.(-) 1. (+) 2.(-)
C. Getar 1. (+) 2.(-) 1. (+) 2.(-) 1. (+) 2.(-) 1. (+) 2. (-)
D. suhu 1. (+) 2.(-) 1. (+) 2.(-) 1. (+) 2.(-) 1. (+)
2. ( - )
motorik Kekuatan Tonus Refleks Hasil
ka ki
Anggota tubuh atas :
A. Bahu 1. Hipo 2. Normal 3.
hiper
B. Siku 1.Hipo 2. Normal 3.
Hiper

32
 C. Pergelanga 1.Hipo 2. Normal 3.
n tgn Hiper

D. Jari tangan 1.Hipo 2. Normal 3.

Hiper
Anggota tubuh bawah :
A. Paha 1.Hipo 2. Normal 3.
Hiper
B. Lutut 1.Hipo 2. Normal 3.
Hiper
C. Pergela 1.Hipo 2. Normal 3.
ngan Hiper

kaki
6.15 Koordinasi
A. Jari ke hidung 1. Normal 2. Abnormal,
B. Tumit ke lutut 1. Normal 2. Abnormal,
C. Romberg 1. Normal 2. Abnormal,
6.16 Ingatan (Uji Mental Singkat)
Status mental (abbreviated mental test / AMT)
A. Umur tahun 0. Salah 1. Benar
B. Waktu/jam sekarang 0. Salah 1. Benar
C. alamat tempat tinggal 0. Salah 1. Benar
D. Tahun ini 0. Salah 1. Benar
E. Saat ini berada dimana 0. Salah 1. Benar
F. Mengenali orang lain di RS 0. Salah 1. Benar
(dokter, perawat, dll)
G. Tahun kemerdekaan RI 0. Salah 1. Benar
H. Nama presiden RI 0. Salah 1. Benar
I. Tahun kelahiran pasien atau anak 0. Salah 1. Benar
terakhir
J. Menghitung terbalik (20 s/d 1) 0. Salah 1. Benar
Skor AMT
4 – 3 : gangguan ingatan
4–7 : gangguan ingatan sedang
8– 10 : normal

33
 k. perasaan hati (afek) 1. baik 4. gelisah
2. labil 5. cemas
3. depresi
BAI

NO JENIS KEGIATAN I II III IV V VI

1. Mengendalikan rangsang pembuangan tinja
2. Mengendalikan rangsang berkemih
3. Membersihkan diri
4. Menggunakan jamban
5. Berubah sikap dari berbaring ke duduk
6. Berpindah/berjalan
7. Memakai baju
8. Naik turun tangga
Catatan :

I : sebelum sakit

II : saat masuk rumah sakit

II : seterusnya selama perawatan sampai saat pulang

VI. PEMERIKSAAN JASMANI

VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Tanggal

Darah Perifer :
a. Hb
b. Leukosit
c. Hitung jenis

34
d. Trombosit
e. LED (Laju Undap Darah)
Urin Lengkap (rutin)
a. Protein
b. Sedimen
c. Reduksi
d. Bilirubin
Fungsi Hati
a. Albumin
b. Globulin
c. SGOT
d. SGPT
e. Fosfatase alkali
f. Bilirubin
g. Kolinesterase
Fungsi ginjal
a. Ureum
b. Kreatinin
c. CCT
Gula Darah
a. Puasa ( mg/Dl )
b. 2 jam PP (mg/DL)
c. Sewaktu (mg/Dl)
TTGO (75gr)
a. Puasa (mg/Dl)
b. 2 jam (mg/Dl)
Profil lipid
a. Kolesterol total
b. Trigliserida
c. Kolesterol – HDL
d. Kolesterol – LDL
Asam Urat

35
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Mata : Tanggal :

Foto dada PA : Tanggal :

Foto sendi lutut : Tanggal :

Foto tulang pinggang : Tanggal :

Foto tulang leher : Tanggal :

Foto polos perut : Tanggal :

EKG : Tanggal :

Lainnya : Tanggal :

IX. DAFTAR DIAGNOSIS atau MASALAH KESEHATAN

TULISKAN MASALH PASIEN DI KOLOM

SESUAI URUTAN PRIORITAS
1. Alergi obat
2. Asma
3. Batu saluran kemih
4. Bronkitis akut/kronik
5. Bronkopnemumonia
6. Dehidrasi
7. Dekubitus
8. Delirium (acute confusional state,
9. Demensia
10. Deprei
11. Dispepsia

36
12. Dislipidemia
13. DM tipe 2
14. Enteritis
15. Gangguan daya ingat
16. Gangguan penglihatan lain
17. Gangguan pendengaran
18. Gagal jantung kongestif
19. Gagal ginjal kronik
20. Gangguan sistem empedu
21. Gizi kurang
22. Hipertensi
23. Hipertrofi prostat
24. Hiponatremia
25. Hipokalemia
26. Hipotensi ortostatik
27. Imobilitas
28. Infark miokard akut
29. Infeksi saluran kemih
30. Inkontinensia alvi
31. Inkontinensia ginjal
32. Katarak
33. Kegemukan
34. Ketidakseimbangan/jatuh
35. Neoplasma
36. Osteoartritis
37. Osteoporosis
38. Parkinson
39. Patah tulang
40. penyakit jantung koroner
41. penyakit paru obstruktif kronis
42. polifarmasi
43. sirosis hati
44. stroke
45. TB paru

37
 46. Vertigo non-rotasi (Dizziness)
47. Vertigo rotasi
48. lainnya

X. RENCANA

PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

TERAPI :
a. Obat (oral/injeksi) :
b. Pemberian cairan yang di programkan :
c. Makanan (program nutrisi) :
d. Aktivitas yang diperkenankan / dianjurkan (termasuk program Rehabilitasi Medik)
e. Asuhan psiko-sosisal yang diterapkan (pada pasien/keluarga)
EDUKASI PADA PASIEN / KELUARGA, misalnya tentang :

a. Tentang kondisi saat ini

b. Gejala atau tanda yang sedang muncul
c. Penyebabnya (bila sudah dapat di duga)
d. Bagaimana rencana selanjutnya
e. Apa kesulitan yang dihadapi
f. Bagaimana kemungkinan perjalanan penyakitnya

b. ASESMEN KEBIDANAN

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap. Pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain :

1. ANAMNESA
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu, yang menyebabkan gangguan,
diantaranya adalah :

38
 a. Nyeri perut yang menjalar sampai punggung
b. Keluar cairan ketuban ataupun darah
2) Riwayat keluhan
Dikaji mulai kapan keluhan timbul atau dirasakan.
3) Riwayat menstruasi
a. Siklus
b. Lama
c. HPHT
d. HPL
e. Usia kehamilan
4) Riwayat perkawinan
a. Status
b. Berapa kali
c. Lama pernikahan
5) Riwayat obstetri
a. Kehamilan keberapa
b. Umur kehamilan
c. Tanggal lahir
d. Jenis persalinan
e. Penolong
f. Keadaan nifas
g. Keadaan anak sekarang
6) Riwayat KB
a. Kapan
b. Jenis
c. Lamanya
7) Riwayat hamil ini
ANC yang sudah dilakukan, frekuensi periksa ANC
8) Riwayat penyakit yang lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya
sekarang.
9) Riwayat penyakit sekarang
Penyakit yang diderita saat hamil ini, mulai muncul penyakit tersebut dan
pengobatan yang dilakukan.

39
10) Kebiasaan ibu sewaktu hamil
Kebisaan ibu yang dilakukan saat hamil ini, misalnya minum jamu, merokok,
minum obat.
11) Kebutuhan Biopsikososial
a. Pola eliminasi
b. Dukungan sosial
12) Pengambil keputusan
Pengambilan keputusan saat dilakukan tindakan.
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperatur, pernafasan, keadaan
umum pada setiap kasus.
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan.
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksan ang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai
dengan genetalia.

c. ASESMEN NEONATUS
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan pada
neonatus :
1) Identitas meliputi nama, nama orang tua, alamat
2) Anamnesa : tanggal lahir disertai jam, jenis kelamin, jumlah anak, termasuk
anak mahal atau tidak.
3) Jenis persalinan : - Normal : spontan B / letsu
- Forcep : ya / tidak
- Vacum Extr : ya / tidak
- Operasi SC : ya / tidak
- Indikasi jika dilakukan tindakan : APB / KPD / CPD /
PEB / Partuskasep.
- Jenis ketuban : jernih / keruh, pecah jam :

40
 4) Pemeriksaan Fisik :
- Berat badan
- Panjang badan
- Lingkar kepala
- Lingkar dada
- Lingkar lengan atas
- Anus : ada / atresia ani.
- Apgar score.
5) Tindakan yang telah dilakukan :
- Resusitasi : ya / tidak
- Pemberian O2 sudah / belum
- Obat-obatan yang telah diberikan :

6. ASESMEN AWAL NYERI

Skrining nyeri dapat dinilai dengan menggunakan salah satu dari 5 cara yaitu:
a. Numeric Scale digunakan untuk pasien> 8 tahun.
b. Wong baker faces pain scale pasien> 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka.
 NUMERIC RATING SCALE
Numeric Rating Scale (NRS) ini dipakai untuk mendapatkan data subyektif.
Instruksi:
Sebelumnya pasien diberikan penjelasan tentang intensitas nyeri mulai dari angka
0 – 10. Kemudian pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
1. 0 = tidak nyeri
2. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
3. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
4. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari

NUMERIC RATING SCALE

41
Langkah - langkah menilai skala nyeri:
1. Petugas menunjukkan penggaris skala nyeri kepada pasien yang akan dinilai.
2. Meminta pasien untuk memilih skala nyeri dengan angka 1 – 10 sesuai yang
dirasakan pasien dengan deskripsi yang dijelaskan oleh petugas sebagai berikut:
a. 0 = Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.
b. 1 nyeri hampir tak terasa (sangat ringan) = Sangat ringan, seperti gigitan
nyamuk.
Sebagian besar waktu Anda tidak pernah berpikir tentang rasa sakit.
c. 2 (tidak menyenangkan) = nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.
d. 3 (bisa ditoleransi) = nyeri Sangat terasa, seperti pukulan ke anggota tubuh,
atau suntikan oleh dokter.
e. 4 (menyedihkan) = Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa sakit
dari sengatan lebah.
f. 5 (sangat menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk, seperti
pergelangan kaki terkilir
g. 6 (intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga
tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian indra Anda, menyebabkan
tidak fokus, komunikasi terganggu.
h. 7 (sangat intens) = Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit benar-benar
mendominasi indra Anda menyebabkan tidak dapat berkomunikasi dengan
baik dan tak mampu melakukan perawatan diri.
i. 8 (benar-benar mengerikan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak lagi
dapat berpikir jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian yang
parah jika sakit datang dan berlangsung lama.
j. 9 (menyiksa tak tertahankan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak bisa
mentolerirnya dan sampai-sampai menuntut untuk segera menghilangkan
rasa sakit apapun caranya, tidak peduli apa efek samping atau risikonya.
k. 10 (sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan) = Nyeri begitu kuat tak
sadarkan diri. Kebanyakan orang tidak pernah mengalami sakala rasa sakit
ini. Karena sudah keburu pingsan seperti mengalami kecelakaan parah,
tangan hancur, dan kesadaran akan hilang sebagai akibat dari rasa sakit yang
luar biasa parah

42
 3. Setelah pasien dapat memilih sesuai nyeri yang dirasakan, konfirmasi dengan
mimik wajah (skala wong baker)
4. Kelompokkan skala nyeri yang sudah dinilai kedalam derajat nyeri kualitatif.
 Skala nyeri 1-3 berarti Nyeri Ringan (masih bisa ditahan, aktifitas tak
terganggu).
 Skala nyeri 4-6 berarti Nyeri Sedang (menganggu aktifitas fisik).
 Skala nyeri 7-10 berarti Nyeri Berat (tidak dapat melakukan aktifitas secara
mandiri)
5. Dicatat dan dilaporkan bersamaan dengan pemeriksaan tanda vital lainnya

 WONG BAKER FACES PAIN SCALE

Wong Baker Faces Pain Scale ini dipakai untuk mendapatkan data obyektif
dengan melihat ekspresi wajah pasien.
Instruksi: Petugas menyesuaikan / memilih gambar mana yang paling sesuai
dengan keadaan pasien.
0 = tidak nyeri
2 = nyeri ringan
4 = nyeri yang mengganggu
6 = nyeri yang menyusahkan
8 = nyeri hebat
10 = nyeri sangat hebat

Keterangan GAMBAR WONG BAKER:

Dikatakan nyeri ringan (skala nyeri 1-3) apabila : hasil pengkajian
menunjukkan gambar 2 dan 4
Dikatakan nyeri Sedang (skala nyeri 4-6 ) apabila : hasil pengkajian
menunjukkan gambar 6
Dikatakan nyeri Berat (skala nyeri 7-10 ) apabila: hasil pengkajian
menunjukkan gambar 8 dan 10

ASESMEN ULANG NYERI

43
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada:

1. Semua pasien dirawat inap sesuai dengan hasil skoring nyeri.

2. 15 – 30 menit setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi/ relaksasi.
3. 1 jam setelah pasien mendapatkan therapi analgetik oral dan injeksi analgetik.
4. 5 menit setelah pemberian nitrat dan obat intra vena pada pasien nyeri jantung
/cardiac.
5. Lima menit setelah pasien yang mendapatkan therapi injeksi opioid. Hasil dari
asesmen ulang nyeri dituliskan di Lembar Asesmen Ulang Nyeri Rekam Medik,
Untuk pengkajian ulang Nyeri tidak perlu menggunakan format P-Q-R-S-T.
Lembar Asesmen Ulang Nyeri terdiri dari Kolom :
1. Tanggal dan Jam dilakukan asesmen.
2. Hasil Skor nyeri.
3. Hasil Skor Sedasi (Pasero-Mc Caffery Opioid-Induced Sedation Scale/ POSS).
4. POSS ini diisi bila pasien mendapatkan obat yang memiliki efek sedasi,
contohnya: fentanyl, morphine,dll
5. Hasil tanda-tanda vital
6. Nama dan tanda tangan petugas yang melakukan asesmen.
7. Tanggal dan jam melakukan intervensi
8. Tindakan Farmakologi yang diberikan beserta ketentuannya.
9. Tindakan Non Farmakologi.
10. Nama dan tanda tangan petugas yang melakukan tindakan.
11. Waktu kajian ulang
12. Beberapa parameter untuk menentukan hasil penilaian yaitu :
a. Parameter Skala Nyeri.
b. Parameter Skala Sedasi (POSS).
c. Parameter Tindakan Non Farmakologi.
d. Parameter Waktu Kajian Ulang sesuai dengan hasil penilaian nyeri.

44
45
 ASESMEN KEBUTUHAN FUNGSIONAL DAN RISIKO JATUH

Asesmen lebih mendalam perting untuk mengidentifikasi pasien yang

membutuhkan pelayanan yang terkait dengan kemampuan fungsi yang independen
atau pada kondisi potensial yang terbaik. Staf yang kompeten mengembangkan
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih
lanjut. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsulkan atau
dirujuk ke dokter yang berhubungan dengan kasusnya asesmen tersebut. Apabila
pelayan tersebut tidak ada di Rumah Sakit Islam Arofah maka pasien tersebut akan
dirujuk ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas tersebut. Asesmen fungsional
dilakukan :

a. SKRINING RISIKO JATUH

NILAI Pengkajian Pengkajian Lanjutan

RISIKO Awal
JATUH Tanggal
Jam
Riwayat jatuh Kurang dari 3 25
bulan
Tidak ada 0
riwayat jatuh
Kondisi Lebih dari satu 15
kesehatan diagnosa
Hanya satu 0
diagnosis
Bantuan Ditempat 0
ambulan tidur/butih
bantuan
perawat/memakai
kursi roda
Kruk, tongkat, 15
walker
Furniture, 30
dinding, meja,
46
 kursi, almari
Terapi Terapi intervena 20
IV/antikoagulan terus menerus
Tidak terpasang 0
terapi IV
Gaya berjalan/ Normal/ di 0
berpindah tempat tidur/
immobilisasi
Lemah 10
Kerusakan 20
Status mental Orientasi dengan 0
kemampuan
sendiri
Lupakan 15
keterbatasan
TOTAL RISIKO
Nama yang melakukan pengkajian
Paraf yang melakukan pengkajian

KETERANGAN :

RR : Resiko Rendah (0 – 24)

RS : Resiko Sedang (25 – 50 )

RT : Risiko Tinggi (>51)

INTERVENSI PENCEGAHAN RISIKO JATUH

Tanggal
Jam
Risiko Orientasi lingkungan
Rendah Pastikan BEL mudah
(RR) dijangkau
Roda tempat tidur
dalam posisi terkunci

47
 Posisikan tempat tidur
pada posisi rendah
Naikkan pagar
pengaman tempat
tidur
Pastikan lampu tidur
menyala saat malam
hari
Berikan edukasi
pasien
Risiko Lakukan semua
Sedang pedoman pencegahan
(RS) risiko jatuh
Beri tanda segitiga
warna kuning pada
bed pasien, pintu atau
RM pasien
Beri tanda risiko jatuh
pada gelang identitas
yang menempel pada
pasien
Risiko Lakukan semua
Tinggi pedoman pencegahan
(RT) jatuh risiko rendah
dan sedang
Kunjungi pasien dan
monitor pasien tiap 1
jam
Tempatkan pasien di
kamar yang dekat
dengan nurse station
(bila mungkin)
Pastikan pasien
menggunakan alat

48
 bantu jalan
Libatkan keluarga
untuk mengawasi
pasien
Nama yang melakuka intervensi
pencegahan resiko jatuh
Paraf yang melakukan intervensi
pencegahan risiko jatuh

SKRINING KEBUTUHAN FUNGSIONAL

Skala yang digunakan untuk mengkaji kebutuhan fingsional dengan menggunakan

metode barthel indeks

NO. Item yang dinilai Skor Nilai

1 Mengendaikan rangsang defeksi 0 = Inkontimen teratur (perlu pencahar)

(mengontrol BAB) 1 = Kadang tak terkendali (1x seminggu)

49
 2 = Mandiri
2 Mengendalikan rangsangan 0 = Inkontimen dan memakai kateter
berkemih (mengontrol BAK) 1 = Kadang tak terkendali (1 x 24 jam )
2 = Mandiri
3 Membersihkan diri 9 cuci muka,
sisir rambut, gosok gigi) 0 = Butuh pertolongan orang lain
1 = Mandiri
4 Penggunaan toilet masuk/keluar 0 = Tergantung pertolongan orang lain
(melepas, pakai celana, menyeka, 1= Perlu pertolongan pada beberapa
menyiram aktivitas, tapi aktivitas lain bisa
mengerjakan sendiri
2 = Mandiri
5 Makan 0 = Tidak mampu
1 = Perlu bantuan memotong makanan
2 = Mandiri
6 Pindah tempat dari berbaring 0 = Tidak mampu
dan duduk 1 = Perlu banyak bantuan untuk duduk ( 2
orang)
2 = Bantuan minimal, 1 orang
3 = Mandiri
0 = Tidak mampu
7 Mobilitas/ berjalan 1 = Bisa mobolitas dengan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang /
walker
3 = Mandiri
8 Berpakaian / memakai baju 1 = Tergantung orang lain
2= Sebagian bisa dibantu, misal
mengancing baju
3 = Mandiri
9 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Butuh pertolongan
2 = Mandiri
10 Mandi 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri

50
 Interpretasi hasil

20 : Mandiri

12 – 19 : Ketergantungan Ringan

9 – 11 : Ketergantungan sedang

5–8 : Ketergantungan Berat

0–4 : ketergantungan Penuh

Semua data dan informasi hasil asesmen pasien diintregrasikan dalam suatu pelayanan
yang dilakukan oleh medis, keperawatan, gizi, farmasi dan tenaga lain yang memiliki
kompetensi sebagai suatu tim dengan kontribusi profesi yang setara, dengan tugas delegatif,
kolaboratif dan mandiri. Juga aspek kolaborasi interprofesional, dengan DPJP adalah tim /
clinical leader. Pendokumentasian ole PPA untuk asesmen pasien dituangkan dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.

Dokter dengan konsep pelayanan berfokus kepada pasien menyusun kebutuhan pasien
berdasrakan skala prioritasnya. DPJP sebagai team leader melakukan review dan menyusun
skala prioritas. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen da
setiap diagnosis ditetapkan apabila diperlukan. Bukti keterlibatan pasien dan keluarga adalah
inform concent dan bukti yang diberikan didokumentasi pada formulir edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi.

RAWAT JALAN

Asesmen awal rawat jalan dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab di
rawat jalan. Asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, psikologis,
sosial, kultural dan spiritual. Untuk masalah sosial ekonomi data di dapat saat
identifikasi data identitas sosial pasien.

Pada proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan asesmen pada

populasi khusus seperti untuk pasien obsteri dan ginekologi, gigi dan mulut, telingga
hidung dan tenggorokan (THT), mata, kulit dan kelamin, dan pada pasien yang

51
mendapatkan terapi radiasi. Dokumentasi untuk asesmen ini mengunakan formulir
asesmen tambahan sesuai kebutuhan pasien. . Asesmen awal meliputi asesmen medis
dan asesmen keperawatan

1. Asesmen awal Medis

Meliputi
Data subyektif: Keluhan Pasien dan Riwayat Kesehatan
Data obyektif: Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang (EKG, Radiologi
dan laboratorium).
Data dianalisis untuk menghasilkan diagnosa
Selanjutnya ditentukan rencana: Penatalaksanaan/ Pengobatan /Rencana
Tindakan / Konsultasi
2. Asesmen awal Keperawatan
Meliputi
a. Pengkajian
Tanggal dan jam dilakukan asemen
Data Subeytif
- Keluhan
- Riwayat Alergi dan reaksi alergi
- Jenis alergi:

a. Obat Sebutkan Reaksi

b. Makanan Sebutkan Reaksi

c. Lain – lain Sebutkan Reaksi

- Pengkajian nyeri : ya v tidak

 Skala nyeri : ringan sedang berat
 Durasi nyeri : <5 menit 5-15 menit >15 menit
 Frekuensi nyeri :
 Lokasi :
 Time : hilang timbul terus menerus
- Skrining Gizi

52
 - Pengkajian psiko-sosio-kultural-spiritual
Data Obyektif :
Keadaan umum
Resiko jatuh : ya tidak
Pemakaian gelang resiko jatuh : ya tidak
Pasang gelang alergi : ya tidak
Pemeriksaan penunjang :

Hasil sesmen awal digunakan untuk menegakkan diagnosa awal yang

selanjutnya untuk menentukan rencana asuhan pelayanan. Rencana keperawatan di
poli disusun berdasarkan disiplin ilmu kesehatan. Untuk status gizi pasien dirawat
jalan dilakukan skrining, bila diperlukan akan dikonsulkan pada ahli gizi. Asesmen
rawat jalan harus selesai maksimal 30 menit oleh PPA yang kompeten dan berwenang.

Asesmen awal diperbarui setelah satu bulan pada pasien dengan penyakit
akut/non kronis. Pada pasien dengan penyakit kronis diperbarui setelah 3 bulan.
Asesmen ulang pada pasien rawat jalan di dokumentasikan pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi dengan metode penulisan SOAP.

C. GAWAT DARURAT
Untuk pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisinya. Asesmen pasien gawat darurat saat pasien dirawat di
Instalasi Gawat Darurat di dokumentasikan pada status gawat darurat. Aesmen gawat
darurat harus selesai maksimal 8 jam oleh PPA yang kompeten dan berwenang.
Asesmen awal gawat darurat meliputi :
1. Triase
Proses asesmen awal dilakukan triase, dokumentasi pada rekam medis diisi oleh
dokter, meliputi
 Keluhan utama
 Tanda-tanda vital : GCS, pupil.reflex cahaya, tekanan darah, nadi, suhu,
pernafasan, SpO2 dan akral.
 Status alergi : tidak ya, bila ya, sebutkan :
 Gangguan perilaku : tidak terganggu
Ada gangguan : tidak membahayakan,

53
 Membahayakan diri sendiri/orang
lain.

Bila ada lakukan pengkajian Restrain

Hasil triase bila skala 1, pasien dalam kondisi emergency dan respon timenya
segera ( 0 menit ). Skala 2, pasien potensial emergency dan respon timenya 10
menit. Skala 3, pasien tidak termasuk emergency dan respon timenya 30-60
menit

Hasil asesmen didokumentasikan dengan menulis nama dan tanda tangan dokter yang
melakukan asesmen.

2. Pengkajian keperawatan
 Informasi : di dapat dari auto anamnesa atau hetero anamnesa. Bila di dapat dari
hetero anamnesa di catat nama dan hubungan dengan pasien.
 Cara masuk : jalan tanpa bantuan, jalan dengan bantuan, kursi roda, tempat tidur
dorong.
 Riwayat penyakit sekarang,meliputi
- Keluhan utama saat ini dan mekanisme kejadiannya dan upaya pengobatan
yang sudah dilakukan.
- Masalah psikologis : tidak/ya : bila ya sebutkan
- Masalah sosial : tidak/ya : bila ya sebutkan
- Masalah spiritual : tidak/ya : bila ya sebutkan
- Masalah kultural/bahasa : tidak/ya : bila ya sebutkan
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat pengobatan dahulu
 Pemeriksaan umum, meliputi : kesadaran, jalan nafas, pernafasan, sirkulasi dan
kesadaran.
 Data obyektif, meliputi:
- Tanda – tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan,SpO2
- Skala nyeri :
Untuk mengetahui adanya nyeri pada anak usia 6 tahun dan dewasa dengan
menggunakan “ Wong Baker Face Pain Rating Scale ” dan “ Numeric Rating
Scale”

54
  Pengkajian fungsi aktivitas sehari-hari : mandiri, dengan bantuan minimal atau
dengan bantuan total.
 Pengkajian Resiko Jatuh : dengan penilaian
 Status kehamilan : tidak hamil/hamil, gravida/para/abortus/HPHT
Pada pasien dengan kasus trauma dan pasien dengan kehamilan dilakukan
asesmen tambahan dengan formulir tambahan.
Hasil asesmen dilakukan analisa untuk menhasilkan diagnosa keperawatan
selajutnya disusun rencana berdasarkan prioritas. Hasil didokumentasikan
dengan menulis nama dantanda tangan perawat yang melakukan asesmen.
3. Pengkajian medis
Pemeriksaan dilakukan oleh dokter, dokumentasikan jam pemeriksaan. Lengkapi
informasi dengan mendokumentasikan dengan metode SOAP.
Informasi yang di dapat di analisa sehingga didapatkan diagnosa/diagnosa
bandiing. Slenjutnya dilakukan perencanaan meliputi : penatalaksanaan,
pengobatan, rencana tindakan, konsultasi.
Hasil asesmen didokumentasikan dengan menulis nama dan tanda tangan dokter
yang melakukan asesmen
4. Masalah Keperawatan / Kebidanan dan tindakan
Hasil informasi yang didapatkan dianalisa sehingga mendapatkan masalah
keperawatan :
- Risiko cidera tulang servical
- Obstruksi partikal jalan nafas
- Sesak nafas
- Gangguan orama jantung
- Gangguan metabolisme gula darah
- Kekurangan cairan dan elektrolit
- Tidakefektifan / bersihkan jalan nafas
- Nyeri
- Gangguan hemodinamik
- Kejang
- Gangguan perfusi jaringan
- Kerusakan Integritas Kulit
- Gangguan termoregulasi tubuh dll

55
 Setelah mendapatkan diagnossa keperawatan disusun rencana tindakan yang akan
dilakukan sesuai yang dibutuhkan.
5. Laporan observasi, Tindakan & Terapi Obat dan Cairan
Didokemntasikan pada lembar observasi
6. Pemberian Obat/ Cairan infus
Dokumentasikan tanggal/jam , jenis cairan/darah yang masuk dan saat ini masih
diteruskan, jumlah total yang sudah masuk, tanda tangan/nama petugas, nama
obat/infus dan dosis, Route, jumlah total yang sudah masuk, tanggal/jam
pemberian terakhir, tanda tangan/ nama petugas.
7. Evaluasi Tindakan Keperawatan saat pasien pindah/pulang
Untuk pasien yang akan pindah/pulang dilakukan evaluasi dengan
mendokumentasikan
 Tanggal dan jam dilakukan evaluasi
 Kondisi pasien sebelum pulang/pindah dari IGD
- Subyektif : keluhan saat ini
- Obyektif : keadaan umum, jaln nafas, pernafasan, sirkulasi, tanda-tanda
vital : GCS, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, SpO2.
- Masuk di rumah sakit di ruang ... dengannindikasi didokumentasikan juga
nama dan tanda tangan petugas ruangan yang menerima pasien.
- Tindak lanjutan : di kamar operasi, kamar bersalin, Hemodialisa, Cath Lab,
OPD Spesialis.
- Di rujuk / alih rawat ke rumah sakit lain : tidak/ya dengan alasan
- Dipulangkan, jam/meninggal,
- Transportasi pulang : kendaraan pribadi/ambulan/kendaraan jenazah
- Pendidikan kesehatan pasien pulang : pola makan/minum dan diet, cara
konsumsi obat oral atau non oral, personal hygiene dan perawatan luka, dll
- Berkas yang dibawakan saat pulang/pindah : laboratorium, rongent, surat
kontrol, dll
- Diagnosa utama

Dokumentasikan pada rkam medis IGD dengan menulis nama dan tanda
tangan dokter dan perawat yang memeriksa kondisi pasien saat akan
pindah/pulang dari IGD. Asesmen ulang pada pasien gawat darurat
didokumentasikan pada lembar observasi.

56
 BAB V

DOKUMENTASI

Mengisi dokumentasi hasil pemeriksaan pasien merupakan langkah tepat dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami bahwa praktek kedokteran yang
dilaksanakan tidak boleh tanpa dokumentasi, jika tidak maka sama halnya tidak
melaksanakannya.

Dokumentasikan adalah alat komunikasi berharga untuk kebutuhan di masa

mendatang dengan pasien tersebut dan dengan profesional pemberi asuhan lainnya.
Kepentingan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien,
beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan beragam
format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu dalam proses
pendokumentasian.

Dokumentasi yang baik adalah lebih baik dari sekedar mengisi formulir, akan tetapi
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Dokumentasi diatur urutan penyimpanannya
agar mudah dicari kembali, diakses dan terstandar. Dengan demikian profesional pemberi
asuhan dapat dengan mudah menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis.

57