FORMULIR PENGAJUAN DANA KEDATANGAN MAHASISWA, BANTUAN

BIAYA HIDUP, ASURANSI Dan SPTJM (Surat Pertanggungjawaban

Mutlak)
Tanggal:19 Juli 2022
Pengajuan dana kedatangan mahasiswa

KEPADA YANG TERHORMAT:

Panitia Pelaksana Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka (PMM)

Bersama ini saya yang bernama : Intan Puspita Sari dan NIK : 1171034608030001
sebagai peserta PMM tahun 2022 ingin mengajukan dana kedatangan untuk dukungan mahasiswa
sebagai berikut :

Jenis dukungan yang di klaim Nilai Klaim

☒ Dana Kedatangan mahasiswa untuk Program PMM Rp 600,000

Dana Bantuan biaya hidup untuk bulan pertama Rp 1,200,000
Dana Bantuan Asuransi Kesehatan BPJS bulan pertama Rp 0
*bagi yang berhak yaitu BPJS aktif dan tidak terbayarkan oleh dana pemerintah
Jumlah total Rp 1,800,000

Dan mohon dapat ditransfer kepada akun bank dibawah ini :

Nama Bank : BSI
Nama tertera di akun rekening : Intan Puspita Sari
Nomor rekening : 7197183939
Dengan ini saya, juga menyatakan bahwa :
1. Jumlah uang tersebut pada tabel di atas, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan
PMM.
2. Bersedia mengikuti kegiatan program PMM sampai akhir dengan baik.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
4. Bersedia mengembalikan dana pada tahap akhir (final) program apabila tidak memenuhi
pelaporan kegiatan PMM 2.
5. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
Saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan saya bertanggung jawab secara hukum sepenuhnya atas
pernyataan-pernyataan di atas.

Hormat saya,

Materai 10,000

[ Intan Puspita Sari ]