FORM PENGAJUAN PERBAIKAN BARANG

RS AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

Kategori Barang : √ Medis Tanggal : 7 Maret 2022
Non Medis Ruang : OK

Melaporkan Kerusakan Sebagai Berikut :

N NAMA BARANG MERK SERIAL NOMOR KELUHAN

O NUMBER INVENTARIS

1. Autoclave GEA type LS- 17L-0283 CSSD/A/2/VI/2010 Kebakar

75LJ

Tindak Lanjut : 1. Barang Siap Pakai √ 3. Service

√ 2. Penggantian Spare Part √

4. Tidak Laik Pakai

Keterangan : Penggantian spare part

No. Alat Estimasi Harga

1 Pressurw Control 1.700.000
2 Buzzer 24 volt 35.000
3 Relay omron ac + soket 4 pcs 400.000
4 Mcb 4A 2 pcs 1.500.000
5 Timer 1.300.000
6 Kabel + pelindung panas 250.000
Jumlah sub total 3.835.000

Dibuat oleh,
Unit P.Elektromedis Kabid Jangmed Ketua Tim Pengadaan

(…………….) (…….………..) (……………….) (…………..……..)