SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : .........DIR/RSG./IV/2019

TENTANG

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT GANDARIA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Ganadaria selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar yang
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
harapan masyarakat
b. bahwa dalam rangka memantau dan memotivasi upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Gandaria dipandang perlu dibentuk Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
diktum huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Gandaria

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran
2. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentangRumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan
 Pasien Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 436/SK/VI/1993 tentang
Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan
Medis di Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
9. Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Gandaria Nomor :
05/2.11/31/-1.77/2015 tentang Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit
10. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Gandaria Medika
:001/SK/DIR/PTGM/VII/2018 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit GANDARIA.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GANDARIA

TENTANG KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN RUMAH SAKIT

Kesatu : Membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Gandaria

Kedua : Membentuk Subkomite yang termasuk di dalam Komite Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Gandaria, yaitu
Subkomite Peningkatan Mutu, Subkomite Keselamatan Pasien dan
Subkomite Manajemen Resiko

Ketiga : Menetapkan Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Gandaria

Keempat : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Gandaria mempunyai tugas sebagaimana terlampir dalam Keputusan
ini
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan akan diadakan perbaikan / perubahan seperlunya apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan / kekurangan dalam keputusan ini

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 10 April 2018
RS GANDARIA
Direktur
.

dr. Uliria Desianna Silaen, MARS

 Lampiran SK No ........./DIR/RSG/2019
RS GANDARIA tanggal 10 April 2019

STRUKTUR KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT GANDARIA

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 10 April 2019
RS Gandaria
Direktur
.

Dr. Uliria Desianna Silaen, MARS

 Lampiran SK No....... DIR/RSG/IV/2019
RS GANDARIA tanggal 10 April 2019

SUSUNAN KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT GANDARIA

Ketua Komite : dr. Ario Megantoro

Wakil Ketua : Anna Sunarya, AMKeb
Sekretaris : Erna Yunita Amd, AMKeb

1. Subkomite Peningkatan Mutu

Ketua Subkomite Peningkatan Mutu : dr. Muziamah M
Koordinator Mutu Unit
Koordinator Mutu Prioritas
2. Subkomite Keselamatan Pasien
Ketua Subkomite Keselamatan Pasien
Koordinator Investigasi
Koordinator Diklat
3. Subkomite Manajeman Risiko
Ketua Subkomite Manajeman
Koordinator Risiko
: Dwi Hariyanti, AMK
: dr. Mahavira A
: Veronika, AMK
: Ana Sunarya, AMKeb
: Murni Umar, AMK
: Risiko Agnes
: Seluruh Kepala Unit
Seluruh Kepala Ruangan

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 10 April 2019
RS GANDARIA
Direktur

dr. Uliria Desianna Silaen, MARS

Lampiran SK No.........DIR/RSG/IV/2019
 RS GANDARIA
Tanggal 10 April 2019

URAIAN TUGAS

Tugas Komite PMKP :

- Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit Gandaria.

- Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
- Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator
- Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program ditingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
- Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja dirumah sakit
- Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
- Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
- Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
- Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
- Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

1. Ketua Komite, mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Memastikan keandalan perencanaan mutu, pengendalian mutu dan keselamatan
pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut;
b. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
kegiatan sosialisasi, edukasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi
pihak-pihak sesuai unit masing-masing;
c. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen resiko khususnya kegiatan
pelayanan dan manajemen sehingga terwujudnya penurunan angka resiko dan
berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
d. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan mitra
terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien;
e. Melakukan validasi data untuk memastikan akurasi informasi pencapaian
indikator mutu dan keselamatan pasien;
f. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi
dan pelaksana surveilance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan
keselamatan pasien yang telah ditetapkan;
g. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu;
h. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien;
i. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
j. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
k. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
l. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal;
m. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan
akreditasi mutu;
n. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan pelaksanaan
akreditasi mutu;
o. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal
maupun eksternal;
p. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian
indikator mutu dan keselamatan pasien;
q. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
2. Wakil Ketua Komite, mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Membantu tugas-tugas pokok ketua, serta mewakili ketua bila ketua
berhalangan.
b. Melaksanakan tugas – tugas ketua untuk kelancaran program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
c. Mengkoordinir kegiatan seluruh sub komite
d. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
e. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/tim/unit
terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
f. Bersama dengan ketua memantau kepastian terlaksananya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit
yang melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai unitnya;
g. Bersama dengan ketua memantau kepastian terlaksananya efektivitas
manajemen resiko khususnya kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga
terwujudnya penurunan angka resiko dan berdampak kepada peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;

3. Sekretaris Komite, mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
b. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan
keselamatan pasien di seluruh unit;
c. Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil;
d. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit- unit;
e. Menyusun jadwal validasi data mutu klinik;
f. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan
Komite PMKP;
g. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
h. Mengkoordinir kegiatan seluruh sub komite;
 i. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
j. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/tim/unit
terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

4. Subkomite Mutu Unit, mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu;
b. Menyusun program indikator mutu;
c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
peningkatan mutu lainnya;
d. Melakukan koordinasi dalam penyusunan perangkat audit mutu;
e. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu;
f. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu;
g. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator;
h. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu;
i. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
j. Merlakukan koordinasi dengan Subkomite Keselamatan Pasien, Subkomite
Manajemen Resiko dan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA;
k. Melakukan koordinasi dengan Subkomite Keselamatan Pasien dan unit terkait
dengan pembimbingan quality dan patient safety;
l. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan
gugus kendali mutu;
m. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan Direksi dan
unit terkait;
n. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen;
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal;

5. Koordinator Mutu, mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik;
b. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik;
c. Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan indikator mutu klinik;
d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinik;
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu klinik;
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik;
g. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara periodik
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis;
h. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu klinik;
i. Menyelesaikan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu klinik;
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu klinik;
k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik
ke unit terkait;
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait;
m. Malaksanakan komunikasi secara internal dan ekternal tentang pencapaian
program PMKP kepada unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui
surat/email/telpon;
n. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
subkomite peningkatan mutu;
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit;
p. Menyusun panduan validasi data internal khusus indikator mutu klinik;
q. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik;
r. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik
berkoordinasi dengan unit terkait;
s. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait;
t. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik;
u. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal;
Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus
kendali mutu;
v. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu;
 w. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan
mutu internal dan eksternal;
x. Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu;
y. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien;

6. Koordinator Mutu Prioritas, mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu Prioritas;
b. Menyususn panduan pemantauan indikator mutu Prioritas;
c. Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan mutu Prioritas;
d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu Prioritas;
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu Prioritas;
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu Prioritas;
g. Membuat laporan periodik hasil penantauan indikator mutu Prioritas;
h. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu Prioritas secara
periodik dengan standar nasional dan rumah sakit lain sejenis;
i. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu Prioritas;
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu Prioritas;
k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu Prioritas
ke unit terkait;
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait;
m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Gandaria dan pihak luar
n. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Subkomite Peningkatan Mutu;
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu Prioritas baik internal maupun eksternal rumah sakit;
 p. Menyiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan terkait program akreditasi
q. Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait program akreditasi;
r. Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi;
s. Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan akreditasi;
t. Menyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan program akreditasi;
u. Melaksanakan koordinasi ekternal terkait proses penyelenggaraan akreditasi;
v. Menyiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait kegiatan
akreditasi;
w. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data kegiatan
akreditasi;
x. Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi ;
y. Membuat laporan kegiatan Mutu manajemen secara umum, internal maupun
eksternal;
z. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada mutu Prioritas;

7. Subkomite Keselamatan Pasien, mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien
b. Bertanggung jawab kepada Direktur terhadap pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit;
- Melaksanakan 6 sasaran Keselamatan Pasien
- Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien ke seluruh
unit/Bidang/Bagian di Rumah Sakit
- Membuat laporan insiden Keselamatan Pasien
- Melakukan investigasi sederhana insiden keselamatan pasien
- Mencatat insiden Keselamatan Pasien
- Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi kepada
Komite PMKP RS Gandaria
c. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit;
d. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit;
e. Mengkoordinasikan kegiatan Sekretariat Keselamatan Pasien;
f. Merencanakan pelatihan Keselamatan Pasien;
 g. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program
Keselamatan Pasien;
h. Melakukan monitoring, investigasi, evaluasi dan pelaporan berkala terhadap
seluruh pelaksanaan kegiatan Keselamatan Pasien;
i. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada
Direktur untuk ditindaklanjuti.

8. Koordinator Diklat, mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Menyusun program pelatihan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
b. Menyusun program orientasi untuk pegawai baru tentang Keselamatan Pasien;
c. Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai;
d. Membuat jadwal pelatihan internal;
e. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamatan pasien pada
seluruh pegawai.
f. Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan diklat.

9. Subkomite Manajemen Risiko (Risk Manager), mempunyai tugas sebagai

berikut :
a. Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana
organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf;
b. Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan menggunakan pedoman
praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informasi
lain berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis
yang sehat dan relevan dengan informasi terkini;
c. Melaksanakan proses-proses identifikasi dan risiko;
d. Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di seluruh unit/
instalasi/bagian;
e. Melaksanakan koordinasi dengan subkomite keselamatan pasien dalam hal
penyelidikan KTD;
f. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat
berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel;
g. Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada
risiko tinggi dan sentinel;
h. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program
manajemen risiko rumah sakit dan unit lain yang terkait;
i. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risiko
termasuk laporan FMEA;

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 10 April 2019
RS GANDARIA
Direktur
.

dr. Uliria Desianna Silaen, MARS