FORMAT PENGKAJIAN DI IGD

Identitas Klien

Nama : Suku / Bangsa :

Alamat : No. MR :

Tanggal Masuk :
Umur :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal lahir :
Penanggung Jawab :
Jenis Kelamin :
Hubungan Dengan Pasien :

Pendidikan : Ruang :

Agama : Pekerjaan :

Jenis Kasus

( ... ) Trauma

(….) Nontrauma

(….) Mobilisasi spinal

(….) lainnya : …

Intervensi Prehospital

(….) Cervical Collar ( ... ) Balut/Bidai

(….) RJP (….) Kateter Urin

(….) Defibrilasi (….) NGT

(….) Intubasi (….) Tidak Ada

(….) Obat (….) Lainnya

(….) Dekompresi jarum (WSD)

Pengkajian Primer
Keluhan Utama :

Airway Breathing

( ... ) Patensi : bebas ( ... ) Napas : spontan

(….) Trauma jalan napas :fasial/leher/inhalasi (….) Sianosis : sentral/perifer

(….) Resiko aspirasi : perdarahan/vomitus (….) Jejas dinding dada : kanan/kiri

(….) Deviasi trakea : kanan/kiri (….) Dada ketinggalan gerak : kanan/kiri

(….) Stridor/gurgling/snoring ( ... ) Perkusi dada : Sonor

(….) Korpal asing …….. ( ... ) Vaskuler paru

(….) lainnya : …….. (….) Nasal flare/retaksi otot/posisi tripod

(….) Manajemen ( ... ) SpO2 : 97 %

(….) Kontrol c-spinel (….) Lainnya : ….

(….) Heat tilt/chin-lift/jaw thrust (….) manajemen :

(….) Suction (….) oksigenasi

(….) Evakuasi kopral (….) vetilasi tekanan positif

(….) OPA/NPA/LMA (….) dekompresi tension

pneumothorax
(….) Intubasi/krikotiroidotomi
(….) dressing luka pada open
(….) Lainnya : ………
pneumothorax

(….) Lainnya : …..

Kesimpulan : Kesimpulan :

( ... ) Aman ( ... ) Aman

(….) Mengancam jiwa (….) Mengancam jiwa

(….) Lainnya : ……….. (….) Lainnya : ….

Circulation Disability

( ... ) nadi : Kuat ( x/menit) GCS : E : V : M : (Total : )

( ... ) karal : Dingin Tingkat Kesadaran : CM

( ... ) kulit : normal ( ... ) pupil : isokor

( ... ) CRT : < detik ( ... ) reflek cahya : positif

(... ) JVP : normal (... ) lateralisasi : kanan dan kiri

( ... ) suara jantung : jelas (….) lainnya : ….

( ... ) lainnya : Tidak ada mual muntah

(….) manajemen Eksposure

( ... ) control perdaraha (….) deformitas

(….) kompresi dada (….) ekskoriasi

(….) defibrilas/kardioversi/pacu jantung (….) hematom

( ... ) resusitasi cairan (….) amputasi

(….) obat resusitasi (….) laserasi

(….) lainnya : …. (….) pendarahan

Kesimpulan : ( ... ) fraktur

( ... ) aman (….) intubasi

(….) mengancam jiwa (….) penetrasi

(….) lainnya : …. (….) luka bakar

(….) tidak Nampak jelas

(….) lainnya : ….

Penilaian Bayi Baru Lahir Tanda Vital

Cukup bulan : Y/T TD : mmHg

Cairan amnion bersih : Y/T N: x/menit

Bernapas/menangis : Y/T RR : x/menit

Tonus otot baik : Y/T S: o

C

Skor Nyeri :

1. Onset :

2. Palliative/provocative :

3. Quality :

4. Region :

5. Severity/ scale :

6. Treatment :

7. Understanding/ Impact on you :

8. Values :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat Alergi :

A (Allergi) :

M (Medication) :

P (Past Illness) :

L (Last Meal) :

E (Environment) :

Antropometri : Resiko Jatuh : Fungsional :

BB : Kg Skor ( ... ) alat bantu

TB : Cm (….) tidak jatuh (….) prothesa

(….) resiko rendah (….) cacat tubuh

( ... ) resiko tinggi

ADL :

(….) mandiri
 ( ... ) dibantu

Pemeriksaan Fisik

Kepala

Rambut

1. Warna :

2. Tekstur :

3. Distribusi :

4. lainnya :

Mata :

1. Konjungtifa :

2. Sclera :

3. Pupil :

4. Lensa :

5. Palpebra :

6. Lainnya :

Hidung :

1. Simetris :

2. Perdarahan :

3. Kotoran :

4. Lainnya :
Telinga :

1. Lubang telinga :

2. Membran timpani :

3. Gangguan pendengaran :

4. lainnya :

Mulut :

1. Karies :

2. Pendarahan :

3. Pembengkakan gusi :

5. Lainnya :

Leher :

1. Bentuk :

2. Peradangan :

3. Massa :

4. Lainnya :

Thoraks

Inspeksi :
1. Bentuk :

2. Lainnya :

Palpasi :

1. Tracti fremitus :

2. Iktus cordis :

3. Lainnya :

Perkusi :

1. Batas jantung atas :

2. Batas jantung bawah :

3. Batas jantung kiri :

4. Batas jantung kanan :

5. Pembesaran jantung :

6. Suara Perkusi Paru :

7. Lainnya :

Auskultasi :

1. Suara napas :

2. Suara napas tambahan :

3. Bunyi jantung :
4. Bunyi jantung tambahan :

5. lainnya :

Abdomen

Inspeksi :

1. Bentuk :

2. Tepi Perut :

3. Ascites :

4. Lainnya :

Auskultasi :

1. Peristaltik :

2. Lainnya :

Palpasi :

1. Nyeri :

2. Massa :

3. Benjolan :

4. Pembesaran Hepar :

5. Pembesaran line :

6. Titik Mc. Burney :

7. Lainnya :

Perkusi :
Ekstremitas :

1. ROM :

2. Keseimbangan :

3. Kekuatan Otot :

Deskripsi luka : (luka/ kelainan anatomi yang di temukan)

Depan Belakang

Ket :

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi

Lab
Terapi Medis
Pemeriksaan Lain