Dibawah ini adalah contoh surat pernyataan orangtua/wali siswa yang diterima di

UPT SMP Negeri 30 Medan melalui jalur Afirmasi (selain pemegang KIP).
Surat ini akan diberikan kepada orangtua/wali saat melakukan pendaftaran ulang.
Surat ini wajib dibubuhi dengan materai 10.000 (disiapkan sendiri)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Adalah benar orangtua / wali *) dari calon siswa SMP Negeri 30 Medan TP. 2022/2023
jalur AFIRMASI :

Nama :
NISN :
No. Pendaftaran :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Menyatakan bahwa data Kartu PKH/KKS/Surat Keterangan BSM *) yang saya upload/isi
pada aplikasi PPDB Pemko Medan SMP Negeri 30 Medan TP. 2022/2023 adalah data
yang sebenar-benarnya.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang saya upload/isi tidak sesuai dengan kondisi
yang sebenarnya atau memalsukan data, maka saya bersedia diproses secara hukum.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Medan, ………………… 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orangtua / Wali *) Murid

Materai 10.000

( N A M A )