UKM ESSENSIAL

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2020
Kompilasi Capaian Kegiatan

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Target Tahun Satuan Total Pencapaian %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran
2020 (T) dalam % sasaran Sasaran (dalam satuan n Riil
Program (Tx S) Jan Feb Mar Apr Mei Juni
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang

59% RT 6247 3686 185.0 3.0 45 25 25 30 30 30
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator PHBS 69% IP 22 15.18 0.0 0.0 0 0 0 0 0 0
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 8 8 6.0 75.0 1 1 1 1 1 1
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6

64% TTU 76 48.64 1.0 1.3 1 0 0 0 0 0
indikator PHBS (klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang memenuhi

8-9/7-8 indikator PHBS Tempat- 49% TK 18 8.82 1.0 5.6 1 0 0 0 0 0
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
29% Ponpes 2 0.58 2.0 100.0 0 0 1 1 0 0
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada

100% Posyandu 11 11 6 54.5 1 1 1 1 1 1
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada

100% Sekolah 22 22 0 0.0 0 0 0 0 0 0
Institusi Pendidikan

100% IK 20 20 1 5.0 0 0 0 0 0 1
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% TTU 76 76 1 1.3 1 0 0 0 0 0

100% TK 8 8 6 75.0 1 1 1 1 1 1
Tempat Kerja
100% PP 2 2 2 100.0 0 0 1 1 0 0
Pondok Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI ( Purnama
Mandiri ) 72% Posyandu 0 #DIV/0!
2.Poskesdes beroperasi dengan

strata Madya, Purnama dan 97% Poskesdes 0 5 #DIV/0!
Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 0 #DIV/0!
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 0 #DIV/0!
2.Desa Siaga Aktif PURI
13% Desa 0 #DIV/0!
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 0 #DIV/0!
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan Puskesmas
jaringannya (Sasaran &
100% 0 #DIV/0!
masyarakat ) Jaringanny
a
2..Promosi kesehatan untuk

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di 100% kali 0 #DIV/0!
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren 95% Poskestren 0 0 #DIV/0!
2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 0 0 #DIV/0!

perkembangan Pos UKK 95% Pos UKK 0 0 0 #DIV/0!
perkembangan Posbindu PTM 95% Posbindu 0 #DIV/0!
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih 15%
( SAB ) SAB 0 0 0 #DIV/0!
2.SAB yang memenuhi syarat

83% SAB 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan
3.Rumah Tangga yang memiliki

85% RT 0 0 0 #DIV/0!
akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
TPM 0 0 0 #DIV/0!
Pengelolaan Makanan ( TPM )
2.TPM yang memenuhi syarat 40%

0 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar Variabel
1..Pembinaan sanitasi 87.50%

Subvariabel 0 0 0 #DIV/0!
perumahan
61%
2.Rumah yang memenuhi syarat
0 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 0 0 0 #DIV/0!
2.TTU yang memenuhi syarat
59% TTU 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% 0 0 0 #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% 0 0 0 0 #DIV/0!
3.Intervensi terhadap pasien 40%
0 0 0 0 #DIV/0!
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki 85%
RT 0 0 0 #DIV/0!
Akses terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah 60%
Desa/kel 0 0 0 #DIV/0!
ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0 0 #DIV/0!
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM 75%
Desa/kel 0 0 0 #DIV/0!
di Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
100% ibu hamil 0 #DIV/0!
ibu hamil (K1)
100% ibu hamil 0 #DIV/0!
ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh
100% orang 0 #DIV/0!
tenaga kesehatan (Pn)
tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga
97% orang 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% orang 0 0 0 #DIV/0!
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan neonatus 100%
bayi 0 0 0 #DIV/0!
pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100%
Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi 0 0 0 #DIV/0!
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80%
bayi 0 0 0 #DIV/0!
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97%
bayi 0 0 0 #DIV/0!
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak 85%
balita (12 - 59 bulan) balita 0 #DIV/0!
2. Pelayanan kesehatan balita (0 100% balita 0 0 0 #DIV/0!
- 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak 81%
anak 0 0 0 #DIV/0!
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
SMA/MA/SMK/SMALB yang
92.50% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
4.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas I 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
setingkat SD/MI/SDLB
Usia Pendidikan Dasar kelas VII 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
setingkat SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar mendapatkan 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
skrining kesehatan sesuai
standar
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan kesehatan 92.50% orang 0 0 0 #DIV/0!
8.. Pelayanan kesehatan remaja

68% 0 #DIV/0!
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif (Contraceptive
70% orang 0 0 0 #DIV/0!
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0 0 #DIV/0!
3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 0 0 0 #DIV/0!
4. Peserta KB mengalami
< 3.5 % orang 0 #DIV/0!
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek
< 12.50% orang 0 0 0 #DIV/0!
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 0 0 #DIV/0!
7. KB pasca persalinan 60% orang 0 0 0 #DIV/0!
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang 0 0 0 #DIV/0!
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada bayi umur 6-11 85% bayi 0 #DIV/0!
bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A

dosis tinggi pada balita umur 12- 85% balita 0 0 0 #DIV/0!
59 bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada

95% bumil 0 0 0 #DIV/0!
ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah 25% 0 0 0 0 #DIV/0!
Darah pada Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada balita
85% Balita 0 0 0 #DIV/0!
kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
80% Bumil 0 0 0 #DIV/0!
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar 100% Balita 0 #DIV/0!
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 0 0 0 #DIV/0!
2.Balita naik berat badannya 60% balita 0 0 0 #DIV/0!
(N/D)
3.Balita Bawah Garis Merah < 1.8% Balita 0 0 0 #DIV/0!
(BGM)
4.Rumah Tangga mengkonsumsi 90%
garam beryodium RT 0 0 0 #DIV/0!
5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19.7%

Kronis (KEK) Bumil 0 #DIV/0!
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47
Bayi 0 #DIV/0!
mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47
mendapat IMD (Inisiasi bayi 0 #DIV/0!
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting ) < 25.2 balita 0 #DIV/0!
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 0 0 #DIV/0!
2. Penggunaan oralit pada balita 100%
diare Balita 0 0 0 #DIV/0!
3. Penggunaan Zinc pada balita 100%
Balita 0 0 0 #DIV/0!
diare
4. Pelaksanaan kegiatan 100% 0 #DIV/0!
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita Pneumonia
balita 85% 0 0 0 0 #DIV/0!
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari 80% 0 0 0 0 #DIV/0!
kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari 95%
PFS secara rutin 0 0 0 0 #DIV/0!
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% 0 0 0 0 #DIV/0!
4. Penderita baru pasca lebih dari 97%
pengobatan dengan score
kecacatannya tidak bertambah 0 0 0 0 #DIV/0!
atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari 5% 0 0 0 0 #DIV/0!

6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari 95%
Kusta tersosialisasi 0 0 0 0 #DIV/0!
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari 95%
tersosialisasi 0 0 0 0 #DIV/0!
8. SD/ MI telah dilakukan 100%
screening Kusta 0 0 0 0 #DIV/0!
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB yang 100%
ditemukan dan diobati 0 0 0 #DIV/0!
2.Penemuan terduga kasus TB 100%
0 0 0 #DIV/0!
3.Angka Keberhasilan 90%
pengobatan semua kasus TB 0 0 0 #DIV/0!
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah 100% anak 0 0 0 #DIV/0!
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% rumah 0 0 0 #DIV/0!
2. Penderita DBD ditangani 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria yang
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
diobati sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
gigitan HPR yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
2. UCI desa 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
3.Imunisasi Lanjutan Baduta
( usia 18 sd 24 bulan) 80% 0 0 0 #DIV/0!
4. Imunisasi DT pada anak kelas
1 SD 98% 0 0 0 0 #DIV/0!
5. Imunisasi Campak pada anak
kelas 1 SD 98% 0 0 0 0 #DIV/0!
6. Imunisasi TT pada anak SD
kelas 2 dan 3 98% 0 0 0 0 #DIV/0!
7. Imunisasi TT5 pada WUS
(15-49 th) 85% 0 0 0 0 #DIV/0!
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-
49 th) 85% 0 0 0 0 #DIV/0!
9. Pemantauan suhu lemari es
vaksin 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
10..Ketersediaan catatan stok
vaksin 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
11. Laporan KIPI Zero reporting
/ KIPI Non serius 90% 0 0 0 0 #DIV/0!
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80%
waktu 0 0 0 0 #DIV/0!
2.Kelengkapan laporan STP > 90% 0 0 0 0 #DIV/0!
3.Laporan C1 tepat waktu >80% 0 0 0 0 #DIV/0!
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% 0 0 0 0 #DIV/0!
5.Laporan W2 (mingguan) yang >80%
tepat waktu 0 0 0 0 #DIV/0!
6.Kelengkapan laporan W2 > 90%
(mingguan) 0 0 0 0 #DIV/0!
7.Grafik Trend Mingguan 100%
Penyakit Potensial Wabah 0 0 0 0 #DIV/0!
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24 0 0 0 0 #DIV/0!
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% 0 0 0 0 #DIV/0!
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas melaksanakan KTR 30% 0 0 0 0 #DIV/0!
3. Setiap warga negara

Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining kesehatan 30% 0 0 0 0 #DIV/0!
sesuai standar
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian
Target Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran (dalam satuan
2018 (T) dalam % sasaran (S) Sasaran n Riil
Program (Tx S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
Ko
Keterangan:
lo
m
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Capaian Kegiatan
Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Juli Agustus Sept Okt Nov Des
15 16 17 18 19 20 21 22 23
2
12 13 14
Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No Tahun 2020 (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran (S) (Tx S) Riil Variabel/
(T) dalam % sasaran)
Sub Variabel Rata2
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat 32.24
1.Rumah Tangga Sehat yang

59% RT 6247 3686 185 3.0 5.0
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 69% IP 22 15 0 0.0 0.0
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 8 8 6 75.0 75.0
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS (klasifikasi 64% TTU 76 49 1 1.3 2.1
IV)
5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8 indikator
49% TK 18 9 1 5.6 11.3
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
29% Ponpes 2 1 2 100.0 100.0
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan 39.31

100% Posyandu 11 11 6 54.5 54.5
Kelompok Rumah Tangga

100% Sekolah 22 22 0 0.0 0.0
Institusi Pendidikan

100% IK 20 20 1 5.0 5.0
Institusi Kesehatan

100% TTU 76 76 1 1.3 1.3
TTU

100% TK 8 8 6 75.0 75.0
Tempat Kerja

100% PP 2 2 2 100.0 100.0
Pondok Pesantren
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
2.1.1.3.Pengembangan UKBM #DIV/0!
1. Posyandu PURI (Purnama
Mandiri) 72% Posyandu 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 97% Poskesdes 0 #DIV/0! #DIV/0!
Purnama dan Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) #DIV/0!

1. Penyuluhan Napza 24% kali 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif #DIV/0!

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Desa Siaga Aktif PURI

13% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Purnama Mandiri)
3.Pembinaan Desa Siaga

100% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan #DIV/0!

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan Puskesmas
jaringannya (Sasaran 100% & 0 #DIV/0! #DIV/0!
masyarakat ) Jaringannya
2.Promosi kesehatan untuk Refr Kader

program prioritas melalui MMD
pemberdayan masyarakat di PJB
bidang kesehatan ( kegiatan 100% kali 0 #DIV/0! #DIV/0!
di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan #DIV/0!

perkembangan Poskestren 95% Poskestren 0 #DIV/0! #DIV/0!
2..Poskestren Aktif
29% Poskestren 0 #DIV/0! #DIV/0!
perkembangan Pos UKK 95% Pos UKK 0 #DIV/0! #DIV/0!
perkembangan Posbindu 95% Posbindu 0 #DIV/0! #DIV/0!
PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air #DIV/0!
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB ) 15% SAB 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.SAB yang memenuhi syarat

84% SAB 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
3.Rumah Tangga yang

85% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman #DIV/0!

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
1.Pembinaan Tempat Penge-

55% TPM 0 #DIV/0! #DIV/0!
lolaan Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi

40% TPM 0 #DIV/0! #DIV/0!
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!
1..Pembinaan sanitasi
30% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
perumahan
2.Rumah yang memenuhi

73% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel #DIV/0!
1.Pembinaan sarana TTU 87.5% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.TTU yang memenuhi syarat

63% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!
1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% Pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Intervensi terhadap pasien

40% Pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!

1.Rumah Tangga memiliki
85% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
Akses thd jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah
60% Desa/kel 0 #DIV/0! #DIV/0!
ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 #DIV/0! #DIV/0!
4.Pelaksanaan Kegiatan
75% Desa/kel 0 #DIV/0! #DIV/0!
STBM di Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu #DIV/0!
ibu hamil (K1)
100% ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!

100% ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!
ibu hamil (K4)

100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga kesehatan (Pn)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10

tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh

97% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga kesehatan (KF)
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan
100% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
lengkap)
80% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi

97% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

1. Pelayanan kesehatan anak
balita (12 - 59 bulan) 85% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Pelayanan kesehatan balita
(0 - 59 bulan) 100% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Pelayanan kesehatan Anak

81% anak 0 #DIV/0! #DIV/0!
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!

SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
SMP/MTs/SMPLB yang
100% sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 92.50% sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
Usia Pendidikan Dasar kelas
I setingkat SD/MI/SDLB 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
mendapatkan skrining 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan 92.50% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan
remaja 68% Remaja 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!
1.KB aktif (Contraceptive

Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
< 3.5 % orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
komplikasi
< 12.50% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. KB pasca persalinan 60% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Ibu hamil yang diperiksa

HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi umur 85% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
95% bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 25% rematri 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!
1.Pemberian PMT-P pada

85% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
80% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk 100% Balita 0 0.0 100.0
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Balita naik berat badannya
(N/D) 60% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Balita Bawah Garis Merah

(BGM) < 1.8% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) < 19.7% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan
mendapat ASI Eksklusif 47 Bayi 47 #DIV/0! 0.0
7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 47 bayi 47 #DIV/0! 0.0
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting) < 25.2 balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare #DIV/0!
1.Pelayanan Diare Balita
100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penggunaan oralit pada

balita diare 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Penggunaan Zinc pada

balita diare 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% Kegiatan 0 #DIV/0! #DIV/0!
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!

Pemuan penderita Pneumonia
balita 85% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari
kasus Kusta baru 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Kasus Kusta yang lebih dari

dilakukan PFS secara rutin 95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. RFT penderita Kusta lebih dari
4. Penderita baru pasca lebih dari
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah Pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!
atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari
5% Kasus 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% Nakes 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari

tersosialisasi 95% Kader 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. SD/ MI telah dilakukan 100%

screening Kusta Sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

1.Semua kasus TB yang
ditemukan dan diobati 100% Kasus TB 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Penemuan terduga kasus
TB 100% Suspek TB 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus TB ( 90% Pasien TB 0 #DIV/0! #DIV/0!
Success Rate/SR)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!
1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 100% anak 0 #DIV/0! #DIV/0!
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!

lebih dari
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% px 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.PE kasus DBD 100% px 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1.Penderita Malaria yang
100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria

yang diobati sesuai standar 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

1.Cuci luka terhadap kasus
100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus

100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 95% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. UCI desa 95% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Imunisasi Lanjutan Baduta
( usia 18 sd 24 bulan) 80% Baduta 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Imunisasi DT pada anak

kelas 1 SD
98% Anak sek 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Imunisasi Campak pada

anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak

SD kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS

(15-49 th)
85% WUS 0 #DIV/0! #DIV/0!
8.Imunisasi TT2 plus bumil

(15-49 th) 85% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
9. Pemantauan suhu lemari es
vaksin 100% Catatan 0 #DIV/0! #DIV/0!
10..Ketersediaan catatan stok
vaksin 100% Catatan 0 #DIV/0! #DIV/0!
11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non serius 90% Catatan 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!

1. Laporan STP yang tepat >80%
waktu Laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Kelengkapan laporan STP > 90%
Laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Laporan C1 tepat waktu >80% Laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% Laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
5.Laporan W2 (mingguan) >80%
yang tepat waktu Laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
6.Kelengkapan laporan W2 > 90%
(mingguan) Laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
7.Grafik Trend Mingguan 100%
Penyakit Potensial Wabah N/T/T 1 #DIV/0! 0.0
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu Laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 30% Sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 30% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
Tahun 2018
sasaran (S) Sasaran (Tx S)
(dalam satuan
Riil
(T) dalam % sasaran) Sub Variabel Rata2
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan:
Kolom ke
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendid
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
KESMAS TAHUN 2020
skesmas

Rata2
Program
11 12 13 14
#DIV/0!
Target belum Masih ada indikator PHBS Pembinaan dan penilaian

tercapai yang belum dipenuhi oleh tahun 2019
sekolah
Target belum Sebagian besar pengelola Pembinaan dan penilaian

tercapai TTU tidak mengetahui tahun 2019
TTU yang memenuhi
syarat kesehatan
Target belum Masih ada indikator PHBS Pembinaan dan penilaian

tercapai yang belum dipenuhi oleh tahun 2019
tempat kerja
Target belum Pengelola pondok belum Pembinaan dan penilaian

tercapai mengetahui PHBS Ponpes tahun 2019
Target belum IK swasta hanya Penyesuaian jadwal di tahun

tercapai dikunjungi 1 kali, 2019
pelaksana program rangkap
tugas
Target belum TTU hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
tercapai kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
rangkap tugas 2019
Target belum TTK hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
rangkap tugas 2019
Target belum Ponpes hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
rangkap tugas 2019
11 12 13 14
#DIV/0!
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019

tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
Kesehatan
11 12 13 14

Kesehatan

Kesehatan

Kesehatan
Kesehatan
Kesehatan
Target tidak Anggaran pemicuan belum Usulan anggaran pemicuan

tercapai ada tahun 2019
Kesehatan
Kesehatan
#DIV/0!
Target sasasran merupakan

Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua
Belum tercapai validasi pencatatan &
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
angka SUPAS, semua
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan

angka SUPAS, semua
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
11 12 13 14

angka SUPAS, semua
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan

angka SUPAS, semua
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
11 12 13 14
PUS ada yang ingin hamil Tetap PWS, monitoring dan

DO melebihi target lagi validasi pencatatan &
pelaporan.
tgg dian
#DIV/0!
pgz tabel vit a tahun
pgz tabel vit a tahun

pgz tabel Fe
pgz fe rematri
pgz tabel pmt kurus

pgz tabel pmt kek
pgz tabel pmtp
pgz tabel skdn
pgz tabel skdn
pgz tabel bgm

11 12 13 14
pgz tabel mongram

pgz tabel kek
pgz ASI Eks LP
pgz tabel imd bblr

pgz tabel stunting ( sementara ambil dari bulan timbang fe
#DIV/0!
Target tidak Kasus sedikit

tercapai
Target tidak Tidak semua diberi oralit Semua penderita diberi oralit
tercapai (diare ringan)
Target tidak Pencatatan pelaporan blm Tertib pencatatan pelaporan

tercapai optimal
Target tidak Tetap melakukan pencatatan

Kasus sedikit dan pelaporan dari jaringan
tercapai
dan jejaring
Target tidak
Dana kegiatan tidak turun Jadwal ulang tahun 2019
tercapai
Tidak terlaksana Cuti besar Jadwal ulang tahun 2019
Target tidak Koordinasi kurang Meningkatkan koordinasi

tercapai
Target tidak Koordinasi LP kurang Meningkatkan koordinasi
tercapai
11 12 13 14
Target tidak Kurang koordinasi Meningkatkan koordinasi

tercapai (lintas program)
lihat spm
Target tidak Masyarakat masih fogging Menggiatkan PSN dengan

tercapai minded LS-LP
11 12 13 14
Target tidak Sasaran terlalu tinggi? Konsultasi dengan Dinas

tercapai Kesehatan
skesmas
Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program
11 12 13 14
gkungan, KIA-KB dll)

M dll
nstitusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
11 12 13 14
dikali 100%
6) diksli 100%
timbang februari, akhir tahun agustus)
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHU
% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian

Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) #DIV/0!
1.Rasio Kunjungan Rumah
80% KK 0 #DIV/0! - #DIV/0!
(RKR)
2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
70% Keluarga 0 #DIV/0! - #DIV/0!
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian

50% Keluarga 0 #DIV/0! - #DIV/0!
keluarga setelah pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% kelp masy 0 #DIV/0! - #DIV/0!
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai 100% pasien 0 #DIV/0! - #DIV/0!
standar
3.Penanganan kasus kesehatan

jiwa melalui rujukan ke RS / 15% pasien 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa
30% pasien 0 #DIV/0! - #DIV/0!
5.Setiap Orang Dengan

Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat 100% pasien 0 #DIV/0! - #DIV/0!
pelayanan kesehatan sesuai
standar
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!

1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan gigi 50% PAUD/ TK 0 #DIV/0! - #DIV/0!
dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu
terkait kesehatan gigi dan mulut 30% Posy. 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

1.Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT 10% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki 10% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri
yang terbentuk 10% desa 0 #DIV/0! - 0.0
4.Panti Sehat berkelompok yang

berijin 10% panti sehat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tradisional berkelompokyang Fasyankestr
10% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
berijin ad
6.Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 35% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

1.Kelompok /klub olahraga yang
30% Klub 0 #DIV/0! - #DIV/0!
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon
70% CJH 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah 25% Siswa 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

2.2.6.1.Mata #DIV/0!
1.Penemuan dan penanganan
Kasus refraksi. 60% Px 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Penemuan kasus penyakit mata

di Puskesmas 50% Px 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Penemuan kasus katarak pada

usia diatas 45 tahun 30% Px 0 #DIV/0! #DIV/0!
4.Pelayanan rujukan mata 25% Px 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.2.6.2.Telinga #DIV/0!
1.Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
12% Kasus 0.00 #DIV/0! #DIV/0!
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit

telinga di puskesmas 40% Kasus 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Penemuan Kasus Serumen

prop 60% Kasus 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

Setiap warga negara Indonesia 100% Lansia 0 #DIV/0! - #DIV/0!
usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.Pekerja formal yang mendapat
konseling 30% Org 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.Pekerja informal yang

mendapat konseling
30% Org 0 #DIV/0! - #DIV/0!
3. Promotif dan preventif yang

dilakukan pada kelompok 30% Kegiatan 0 #DIV/0! - 0.0
kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!
1.Hasil pemeriksaan kesehatan

jamaah haji 3 bulan sebelum 75% CJH 0 #DIV/0! - #DIV/0!
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim

100% SK 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Reaksi Cepat]
Interprettasi rata2 program:

% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kolo Keterangan:
m ke
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesm
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
Lampiran 10
TAHUN 2020
12 13 14
Target belum tercapai Survey KS masih 4 desa Melanjutkan survey KS 3

desa tahun 2019
Target belum tercapai Frekuensi kunjungan rumah/ Menjadwalkan kunjungan

keluarga yang masih kurang rumah tahun 2019
Pelaksana program rangkap

Tidak tercapai Penjadwalan 2019
tugas dgn program UKS
12 13 14
Rangkap tugas dengan Penjadwalan ulang tahunn

Target tidak tercapai
program jiwa dan poli Umum 2019
Capaian kegiatan kurang dari 1. Lansia risti kadang tidak 1. Edukasi pada keluarga
target ada yang mengantar 2. tentang pentingnya
Lansia lupa jadwal posyandu kesehatan lansia 2.
3. PWS Sosialisasi jadwal posyandu
kurang optimal, data dari lansia 3.
Polindes, Pustu, Perkesmas Mengingatkan kembali
belum masuk posyandu bila jadwal sudah
dekat 4.
Koordinasi linprog (pustu,
polindes, perkesmas)
12 13 14
Rangkap tugas koordinator

Tidak terlaksana Penjadwalan 2019
polu Umum
Analisa
12
KIA-KB dll)
uskesmas dst
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN
Target Tahun Pencapaian % Kine

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
No 2020 (T) dalam Total Sasaran (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program (S) (Tx S) Riil Sub Variabel
% sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil 150 194.9 197.9 -
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik < 5% kasus 0.13 -
3.Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP persentase
50% 50 73.20 73.20 -
(RPPB) kunjungan
4. Setiap penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100% orang 0 547 #DIV/0! -
5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 0 477 #DIV/0! -
standar
sampling 6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan 100% persentase 0 193 #DIV/0! -
1 bln
7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari (one day 100% orang 0 143 #DIV/0! -
care)
8. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 0 42 #DIV/0! -
yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi
100% bumil 0 180 #DIV/0! -
10.Pelayanan konseling gizi

5% orang 0 127 #DIV/0! -
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat Darurat 100% orang 0 11 #DIV/0! -
2. Standar fasilitas, peralatan,

sarana, prasarana dan obat 80% set 0 4 #DIV/0! -
emergensi di UGD
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan
100% berkas 0 505 #DIV/0! -
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 90% item obat 0 97 #DIV/0! -
2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 85% obat 0 18 #DIV/0! -
indikator
3. Penggunaan obat rasional
68% obat 0 240 #DIV/0! -
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 0 30 #DIV/0! -
2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% menit 0 60 #DIV/0! -
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% - 0 71 #DIV/0! -
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 0 381 #DIV/0! -
5. Pengambilan sputum BTA

20% orang 0 115 #DIV/0! -
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Rate(BOR)
10% - 40% - 40 36.9 #DIV/0! -
2.Kelengkapan pengisian
sampling rekam medik rawat inap
100% berkas 0 57 #DIV/0! -
1 bln dalam 24 jam
JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT N
Target Tahun Pencapaian % Kine

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
2020 (T) dalam
(S)
Total Sasaran
(Tx S)
(dalam satuan
Riil
% sasaran) Sub Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan:
Kolom ke
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkun
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institu
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikal
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran 10
AHUN 2020
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Analisa
Rata2 Program Permasalahan Lanjut
variabel
10 11 12 13 14
#DIV/0!
100.0
100.0
100.0
Pencatatan
Target tidak Target SUPAS pelaporan dari
#DIV/0!
tercapai terlalu tinggi. jaringan dan
jejaring.
Pencatatan
Target tidak Target SUPAS pelaporan dari
#DIV/0!
tercapai terlalu tinggi. jaringan dan
jejaring.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Sosialisasi oleh
Target tidak Ada bumil yang nakes untuk ANC
#DIV/0!
tercapai tidak datang dan terpadu kpd bumil
pindah alamat
Tidak tercapai Pelaksana Penunjukan
program penanggungjawab
#DIV/0! melanjutkan studi program yang baru
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
10 11 12 13 14
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100.0
Reagen untuk
Target tidak Usulan pengadaan
#DIV/0! PMI terkadang
tercapai reagen PMI
habis
Target tidak Sasaran SUPAS Tetap ANC terpadu

#DIV/0! berbeda dgn
tercapai
saran riil
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Analisa
Rata2 Program Permasalahan Lanjut
variabel
10 11 12 13 14
P
n Lingkungan, KIA-KB dll)
KBM dll
BS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
ran) dikali 100%

10 11 12 13 14
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan pelayanan tahunan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
secara optimal masyarakat masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas,
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan
Kepala Puskesmas masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan kapusk
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam maupun LS dalam LP maupun LS
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal penentuan jadwal dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dalam jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan dengan
LP/LS
4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap bulan
POA, briefing penjelasan program dari lengkap
5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat
Kapus lintas program
dan detail dan Lintas
pelaksanaan Sektor (LS)
program Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) membahas review
( target, strategi kegiatan,dan
pelaksana) permasalahan
kesepakatan dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
LP, corrective
pegawai action,Notulen
Puskesmas. besertamemuat
tindak bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin yang
lanjutnya secara pelaksanaan
evaluasi bulanan lengkap tindak lanjutnya.
kegiatan dan kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang
langkah koreksi. koreksi lokmin lengkap serta LS
memerlukan peran LS
6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan Adanya Tindak
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/mon tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil lanjut monitoring
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM itoring monitoring
7. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data ada bukti survei
(12 Indikator Keluarga faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar survei entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data lengkap, entri data di
Sehat) lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita tapi belum ada analisis dan rencana tindak aplikasi, analisis,
ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi dan data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada rencana tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak lanjut intervensi serta intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
terhadap program, sebelum menetapkan dokumen Kerangka dokumen Kerangka dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen yang harus kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masalah/kebutuhan masyarakat, rencana masyarakat, rencana
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
tindak lanjut dan tindak tindak lanjut serta tindak lanjut serta
lanjut serta evaluasi evaluasi evaluasi
2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali
masyarakat dalam rangka rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap pertemuan dalam 1
pemberdayaan Individu, dalam perencanaan, pelaksanaan dan dengan dokumen dengan dokumen tahun, lengkap
Keluarga dan Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan dengan dokumen
Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
rencana tindak lanjut, tindak medis dan non kesehatan, data kalibrasi alat, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh inventaris alat rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasinya
2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan kalibrasi dan Perbaikan, kalibrasi
alat dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat dan pemeliharaan
dilaksanakan, dokumentasi tidak alat ada,
dokumentasi tidak lengkap dilaksanakan,
lengkap dokumen lengkap
3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal Dokumen lengkap
perbaikan dan kalibrasi alat kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan lengkap perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi
alat jdan tidak alat dan tidak
dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
prasarana,analisa, rencana Puskesmas ( data bangunan/ gedung, listrik, lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
tindak lanjut, tindak lanjut air, IPAL, laundry dan kendaraan rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
dan evaluasi pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan evaluasi belum ada dan evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
bukti lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
jawaban,analisa, rencana Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
dan evaluasi bukti evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK ada SKPenanggung ada SKPenanggung ada SKPenanggung
(tanggung jawab & uraian tugas pokok dan tugas integrasi ttg SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian
wewenang) serta uraian jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan tugas seluruh
tugas integrasi seluruh tidak lengkap karyawan
pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
untuk penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
analisa pemenuhan standar STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
jumlah dan kompetensi pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
SDM di Puskesmas , seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut dan standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
tindak lanjut serta evaluasi Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
nya lanjut dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab terpenuhi
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang
cukup 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes 43
Tahun 2019) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi memenuhi standar
obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci
dan berpengaman teralist serta korden
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat 2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2.Ada perencanaan tahunan 3. Ada sistem terpenuhi memenuhi standar
dalam perencanaan 4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)%
diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP terpenuhi memenuhi standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
dan Pengarsipan 1.Ada catatan penerimaan dan pengeluaran memenuhi standar
obat 2.Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian Informasi Obat 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
(PIO) 1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2.Tersedia informasi obat
di Puskesmas. 3.Ada
catatan pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya
6.Tersedia sumber informasi yang

dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Konseling. memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling.
4.Tersedia form konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri
19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
(PTO) 1.Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat (EPO) SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
Administrasi obat pencatatan EPO.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
23.Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusna-han resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO memenuhi standar
2.LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika 1.Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan memenuhi standar
2.Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high alert, namun penataan
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert obat high alert tidak
beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
lengkap dengan analisa, UKM dan UKP, manajemen dan mutu), data lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak 155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB, rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta laporan mingguan, bulanan, tahunan, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
dilaporkan ke kab/kota laporan surveilans sentinel, laporan khusus, evaluasi belum ada dan evaluasi
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
dan fasilitas , data progam UKM, UKP, program ada program ada dan pelaporan, benar
mutu,data SIP, data surveillans dan dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes Kab/Kota
3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan dan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program 5 program
2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin kinerja yang lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 program program program
indikator
3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
UKMesensialn, rencana tindak lanjut dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM esensial , pengembangan, esensial n, rencana
dan evaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
program UKM tidak ada tindak lanjut tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
esensial , dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program semua program
pengembangan
2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan, pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak
program UKM tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
pengembangan, tindak lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen dan ada sebagian MOU MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
consent, lembar observasi, register2/
laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan
ke Dinkes Kab Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4. Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, rencana program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program dianalisa
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana pelaksanaan program
dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di UKP, membuat
membuat tindak lanjut dan tindak lanjuti dan rencana tindak
rencana tindak evaluasi dievaluasi lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian
UKM dan UKP , SK Tim dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta tugas serta evaluasi
PPI, SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas uraian tugas
Pasien, uraian tugas serta Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada
evaluasi uraian tugas Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
serta pelaksanaan dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
evaluasinya jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu ada bukti pelaksanaan perbaikan dan lengkap dengan
kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan dan dan evaluasinya peningkatan mut dan sumber dana, sumber
serta evaluasinya keselamatan bukti pelaksanaan dan daya serta bukti
pasien evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko ada register risiko
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, UKP, laporan
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke KPC, KTC,KNC , tidak KPC, insiden KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota ada analisa, rencana KTC,KNC ,analisa, KTC,KNC ,analisa,
tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta tidak ada tindak lanjut , lanjut, tindak lanjut
pelaporan ke Dinkes evaluasi dan pelaporan dan evaluasi
Kab/Kota ke Dinkes Kab/Kota sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, data rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, ada, analisa tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap dengan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
dan evaluasi rencana tindak belum ada .
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
Kepuasan Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta publikasi publikasi belum ada dan evaluasi serta
belum ada telah dipublikasikan
6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
internal evaluasi dan evaluasi dan evaluasi hasil
tindak lanut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk meninjau RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
pelayanan/upaya Puskesmas untuk pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan (
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada peningkatan mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan perbaikan/peningkata
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana mutu lanjut dan evaluasi belum dilakukan n mutu), tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi lanjut dan evaluasi
serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

HUN 2020
Hasil Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL
(1)
10
10
10
10
10
10
10
(1)
10.00
10
7 Belum Masih 3 kali, anggaran Usulan kegiatan dan

memenuhi kegiatan yang tidak turun di penganggaran tahun 2019
target awal tahun
8.5
7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi

memenuhi evaluasi
target

memenuhi evaluasi
target
7 Belum Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen

memenuhi
target

memenuhi evaluasi
target
10
(1)
10
10
10
10
10
10
10
4 Terpenuhi 2 1. AA merangkap tugas 1. Peningkatan SDM ke jenjang

item apoteker lebih tinggi
2. 1 TTK belum mempunyai 2. Segera mengurus STR & SIP
STR
10
(1)
7 1. Alat peracik puyer rusak. Pengadaan :
2. 1. Mesin puyer
Belum ada alat pengatur 2. Alat pengatur suhu
suhu 3. Higrometer
3. Belum ada higrometer
7 1. Luas gudang kurang Usulan renovasi gudang

memadai/tersekat 2 ruang
2. Belum
ada temperatur ruangan
3. Belum
ada higrometer
4 Semua item Belum tersedia : Usulan renovasi gudang dan

tidak tersedia 1) Kursi meja, pengadaan mebelair gudang
2) Temperatur ruangan,
3) Higrometer
10
10
(1)
10
10
10
10
10
4 Belum Belum ada SOP Membuat SOP

terpenuhi
0 Tidak ada Tidak ada apoteker Tenaga AA sedang proses

menempuh pendidikan apoteker
(1)
10
10
7 Belum lengkap Dilengkapi
0 Semua item belum

terlaksana, keter-batasan
waktu & tenaga
0 Belum ada apoteker
7 Belum melapor ESO ke Membuat laporan ESO rutin ke

dinkes Dinkes

(1)
10
10
10
10
7 Belum dilaksanakan Melaksanakan sesuai aturan obat

sepenuhnya high alert
6.93

memenuhi evaluasi
target
10
10
9
(1)
10
10
10
10
7 Belum Belum semua program Semua program membuat KAK

memenuhi membuat KAK
target
10
7 Belum Belum semua program Semua program membuat RTL

memenuhi membuat rencana tindak
target lanjut
10
10
10
(1)
7 Belum Belum semua unit membuat Semua unit membuat RTL
memenuhi rencana tindak lanjut
target
9.25
10
10
7 Belum Belum melaporkan ke Melaporkan ke Dinkes

memenuhi Dinkes
target
7 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL

memenuhi
target
10
7 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL

memenuhi
target
(1)
10
8.71
8.88
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHU
% Kinerja Puskes
Pencapaian
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
No 2020 (T) dalam
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Variabel
%
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 100% - 0 77.01 #DIV/0! -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien

> 80 % - 0 127 #DIV/0! -
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas

tenaga di Puskesmas 80% - 0 8 #DIV/0! -
2.5.4 Standar ruang pelayanan
Puskesmas 80% Ruang 0 14 #DIV/0! -
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di
Puskesmas 80% Set 0 16 #DIV/0!
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang
81% - 0 132 #DIV/0!
farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat 90% - 0 9 #DIV/0!
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 90% - 0 13 #DIV/0!
farmasi dan gudang obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur
Kepatuhan yang benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien yang
benar
Bedah minor (compliance rate) di
sampling UGD/Tindakan/ Persalinan dan
90% - 0 9 #DIV/0!
1 bln Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 90% - 0 69 #DIV/0!
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 90% - 0 109 #DIV/0!
rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% petugas 0 14 #DIV/0!
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan

sterilisasi PJ DTT per
100% 0 4 #DIV/0!
ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
sampling 3. Tindakan asepsis dan aspirasi
sebelum menyuntik 100% petugas 0 13 #DIV/0!
4. KIE etika batuk
100% petugas 0 9 #DIV/0!
5. Pembuangan jarum suntik

memenuhi standar ceklist
100% 0 58 #DIV/0!
monitoring
Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

Pencapaian % Kinerja Puskes

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
2018 (T) dalam
sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil
% Sub Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan:
Kolom ke
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 10
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
Lampiran 10
USKESMAS TAHUN 2020
% Kinerja Puskesmas
Variabel/ Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Rata2
Rata2
Program
variabel
10 11 12 13 14
Target Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang

#DIV/0! #DIV/0! belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
Target Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang
#DIV/0! #DIV/0! belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Target Kepatuhan petugas masih Monev dan pembinaan

belum kurang berkala
tercapai
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Target Kepatuhan petugas masih Refreshing tentang Hand

#DIV/0! belum kurang Hygiene
tercapai
#DIV/0!
#DIV/0!
Target
BHP (masker, handschoen)
#DIV/0! belum Pengadaan BHP untuk APD
kadang kosong
tercapai
Target
#DIV/0! belum BHP (khlorin) kadang kosong Pengadaan BHP untuk DTT
tercapai
10 11 12 13 14
#DIV/0!
Target Pengadaan BHP, dan

BHP (masker) kadang kosong,
#DIV/0! belum sosialisasi petugas kpd
sosialisasi oleh petugas kurang
tercapai pasien
Target
BHP (Safety box) kadang
#DIV/0! belum Pengadaan safety box
kosong
tercapai
% Kinerja Puskesmas
Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Rata2
Rata2
Program
variabel
10 11 12 13 14
bangan, UKP
n, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
embangan UKBM dll
dikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
( total sasaran) dikali 100%

diksli 100%
a- rata program
Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS TAHUN 2020
Puskesmas :
Kabupaten :
Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/ Rencana Tindak
NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2 Permasalahan Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I Manajemen Puskesmas 8.70
1. Manajemen Umum 10.00
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 8.50
3. Manajemen Peralatan 7

4. Manajemen Sarana Prasarana 7
5. Manajemen Keuangan 10
6. Manajemen Sumber Daya Manusia 10
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 6.93
8. Manajemen Data dan Informasi 9
9. Manajemen Program UKM esensial 10
10. Manajemen Program UKM
8
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 9.25
12. Manajemen Mutu 8.71
II UKM Esensial #DIV/0!

1. Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2. Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB #DIV/0!
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
#DIV/0!
Penyakit
III UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9.Kesehatan Matra #DIV/0!
IV UKP #DIV/0!
1.Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3.Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4. Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5.Rawat inap #DIV/0!
V Mutu #DIV/0!
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) #DIV/0!
2. Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Puskesmas
#DIV/0!
4. Standar ruang pelayanan Puskesmas #DIV/0!
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas #DIV/0!
6. Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
7. PPI #DIV/0!
Interpretasi rata2 program:

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5 1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
7. PPI 10 2. Survei Kepuasan Pasien
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
5
0 Column C
6. Sasaran Keselamatan pasien 3. Standar jumlah dan kualitas ten
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 4. Standar ruang pelayanan Puskesmas

1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10.00
11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
5.00
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00 4. Manajemen Sarana Prasarana
9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan
8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelay Kefarmasian
1. Upaya Promosi Kesehatan

10.00
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 5.00 2. Kesehatan Lingkungan
0.00
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
10.00
5.00
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.00
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

0.00
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Pelayanan Non Rawat Inap
10.00
5.Rawat inap 5.00 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0.00
asien
Column C 4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian
h dan kualitas tenaga di Puskesmas
n Puskesmas

UKM ESSENSIAL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UKM ESSENSIAL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

Kompilasi Capaian Kegiatan

1.Rumah Tangga Sehat yang

2. Institusi Pendidikan yang

3.Institusi Kesehatan yang

4. TTU yang memenuhi 6

5.Tempat Kerja yang memenuhi

6.Pondok Pesantren yang

1.Kegiatan intervensi pada

2. Kegiatan intervensi pada

3. Kegiatan intervensi pada

4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% TTU 76 76 1 1.3 1 0 0 0 0 0

5. Kegiatan intervensi pada

2.Poskesdes beroperasi dengan

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 0 #DIV/0!

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

2..Promosi kesehatan untuk

2.1.1.7 Program Pengembangan

2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 0 0 #DIV/0!

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.SAB yang memenuhi syarat

3.Rumah Tangga yang memiliki

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.TPM yang memenuhi syarat 40%

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar Variabel

1..Pembinaan sanitasi 87.50%

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

8.. Pelayanan kesehatan remaja

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2. Pemberian kapsul vitamin A

3. Pemberian 90 tablet Besi pada

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19.7%

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari 5% 0 0 0 0 #DIV/0!

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

3. Setiap warga negara

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10

1.Rumah Tangga Sehat yang

2. Institusi Pendidikan yang

3.Institusi Kesehatan yang

4. TTU yang memenuhi 6

5.Tempat Kerja yang

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan 39.31

1.Kegiatan intervensi pada

2. Kegiatan intervensi pada

3. Kegiatan intervensi pada