Anda di halaman 1dari 10

PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 -6 TAHUN

Provinsi : Lampung Desa/Kelurahan :


Kabupaten : Way Kanan Nama Sekolah :
Puskemas : UPT Puskesmas Blambangan Umpu

Isilah kolom yang tidak berwarna!


Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
Apakah anak mendapatkan ORI
Campak Rubela sejak Januari
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun)
2022 Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(Ya =1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)

1 ORLANDO APRILIO DEDI PURNAMA/ SUKINI DS.. II SANGKARAN JAYA 4/12/2015 7 Tahun
2 IQBAL ROMADANI WAHYUDI/ SRI RAHAYU DS. II SANGKARAN JAYA 6/19/2015 7 Tahun
3 AZRIL SUHENDRA WIJAYA HENDRA / BAEDAH ROSNA SANTIANA DS III TANJUNG AGUNG 9/3/2015 6 Tahun
4 M, ZAKI MA'SAID IBNU HANDOKO/MGA MULYYANI DS. II SANGKARAN JAYA 9/5/2015 6 Tahun
5 NIOSAKA PRIAHUTAMA DENI AFRIANSYAH / MONI DWI SAPTINI DS. III TANJUNG AGUNG 9/16/2015 6 Tahun
6 AYUDIA INARA TAMANURI / AMIRAH UMPU KENCANA 9/18/2015 6 Tahun
7 ALISHA KHAIRA WIRDA IBRAHIM / RINA WATI UMPU KENCANA 9/28/2015 6 Tahun
8 ZOFYA ANGGITA ZAINAL ABIDIN /DAULAH INTI SARI DS. II SANGKARAN JAYA 10/1/2015 6 Tahun
9 MUHAMMAD HANIF ALHAKIM MUHAMMAD YAMIN / TUSIYAH DS. III TANJUNG AGUNG 10/26/2015 6 Tahun
10 EKA NONA KURNIA SLAMET HIDAYAT / SRI UTAMI NINGSIH UMPU KENCANA 11/11/2015 6 Tahun
11 FAISHA NAJMA CALISTA TEGUH PRIYANTO / NUR NATINI DS. II SANGKARAN JAYA 12/11/2015 6 Tahun
12 ZAKIRRA LATISYA AQUILA GUNAWAN / YULI WULANDARI DS. IV GUNUNG SANGKARAN12/22/2015 6 Tahun
13 ALESHA ZAHRA ASEP KURNIAWAN /SRI UMAYAH DS. II SANGKARAN JAYA 1/30/2016 6 Tahun
14 M.SULFA AFDHAL AL KHOLIK MUKHOLIK / DEVI TIA SARI DS III TANJUNG AGUNG 2/29/2016 6 Tahun
15 MUHAMMAD NABHAN AL HASBI NURBIDIN /HERNI LASMITA DS. II SANGKARAN JAYA 4/23/2016 6 Tahun
16 DEA MALIKA SALMA AGUSTONI / SANEA ADESKA DS. III TANJUNG AGUNG 5/10/2016 6 Tahun
17 IQBAL ANJIWA SUPRIYADI / DITA ARYANTI DS. III TANJUNG AGUNG 5/12/2016 6 Tahun
18 AQILA MUHITA EJON PRATAMA / RIA ULANSARI DS. III TANJUNG AGUNG 5/15/2016 6 Tahun
19 FIRDHA PUTRI RAHMADANI FIRMAN BUDI SISWANTO / SUGIYANTI DS. III TANJUNG AGUNG 6/18/2016 6 Tahun
20 REVAN DEFKA RAMADHANI DESTA NOFIANTO / WIKA HANDRI DS. IV TALANG MILI 6/10/2016 6 Tahun
21 EGI RHAMA DHANI MARSUDI / ENDANG PURWANTI DS. III TANJUNG AGUNG 6/20/2016 6 Tahun
22 ELIANA PUTRI SUGIARTO/ PAINAH DS. II SANGKARAN JAYA 7/25/2016 5 Tahun
23 ADIERA ANUH DITA SALSABILA BAMBANG / YANTI UMALA SARI SIMPANG MARDEK 9/1/2016 5 Tahun
24 ARGA AYKO SETIYAWAN EKO SETIAWAN / KANTI RAHAYU GUNUNG SANGKARAN 6/25/2016 6 Tahun
TOTAL 0 0 1
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
aran Imunisasi Tambahan
Ya=1, Tidak = 0)

Usia 12 -<15 thn Format Tanggal


(bagi 5 Prov.) Contoh :11/12/1998
(Ya=1, Tidak=0)
#REF!
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya PAUD BETIK HATI Nama petugas :
Desa/kelurahan : Kampung Umpu Kencana Puskesmas :
Tanggal : 24/05/2022 Kabupaten :
Campak Imunisasi Kejar empat
Jenis Kelamin Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat
(L/P) (Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN, maka tetap
Tidak=0)
a b c d e f g h i j k l m n
1 ORLANDO APRILIO 4/12/2015 7 Tahun L DEDI PURNAMA/ SUKINI DS.. II SANGKARAN JAYA
2 IQBAL ROMADANI 6/19/2015 7 Tahun L WAHYUDI/ SRI RAHAYU DS. II SANGKARAN JAYA
3 AZRIL SUHENDRA WIJAYA 9/3/2015 6 Tahun L HENDRA / BAEDAH ROSNA SANTIANA DS III TANJUNG AGUNG
4 M, ZAKI MA'SAID 9/5/2015 6 Tahun L IBNU HANDOKO/MGA MULYYANI DS. II SANGKARAN JAYA
5 NIOSAKA PRIAHUTAMA 9/16/2015 6 Tahun L DENI AFRIANSYAH / MONI DWI SAPTINI DS. III TANJUNG AGUNG
6 AYUDIA INARA 9/18/2015 6 Tahun P TAMANURI / AMIRAH UMPU KENCANA
7 ALISHA KHAIRA WIRDA 9/28/2015 6 Tahun P IBRAHIM / RINA WATI UMPU KENCANA
8 ZOFYA ANGGITA 10/1/2015 6 Tahun P ZAINAL ABIDIN /DAULAH INTI SARI DS. II SANGKARAN JAYA
9 MUHAMMAD HANIF ALHAKIM 10/26/2015 6 Tahun L MUHAMMAD YAMIN / TUSIYAH DS. III TANJUNG AGUNG
10 EKA NONA KURNIA 11/11/2015 6 Tahun L SLAMET HIDAYAT / SRI UTAMI NINGSIH UMPU KENCANA
11 FAISHA NAJMA CALISTA 12/11/2015 6 Tahun P TEGUH PRIYANTO / NUR NATINI DS. II SANGKARAN JAYA
12 ZAKIRRA LATISYA AQUILA 12/22/2015 6 Tahun P GUNAWAN / YULI WULANDARI DS. IV GUNUNG SANGKARAN
13 ALESHA ZAHRA 1/30/2016 6 Tahun P ASEP KURNIAWAN /SRI UMAYAH DS. II SANGKARAN JAYA
14 M.SULFA AFDHAL AL KHOLIK 2/29/2016 6 Tahun L MUKHOLIK / DEVI TIA SARI DS III TANJUNG AGUNG
15 MUHAMMAD NABHAN AL HASBI 4/23/2016 6 Tahun L NURBIDIN /HERNI LASMITA DS. II SANGKARAN JAYA
16 DEA MALIKA SALMA 5/10/2016 6 Tahun P AGUSTONI / SANEA ADESKA DS. III TANJUNG AGUNG
17 IQBAL ANJIWA 5/12/2016 6 Tahun P SUPRIYADI / DITA ARYANTI DS. III TANJUNG AGUNG
18 AQILA MUHITA 5/15/2016 6 Tahun P EJON PRATAMA / RIA ULANSARI DS. III TANJUNG AGUNG
19 FIRDHA PUTRI RAHMADANI 6/18/2016 6 Tahun P FIRMAN BUDI SISWANTO / SUGIYANTI DS. III TANJUNG AGUNG
20 REVAN DEFKA RAMADHANI 6/10/2016 6 Tahun L DESTA NOFIANTO / WIKA HANDRI DS. IV TALANG MILI
21 EGI RHAMA DHANI 6/20/2016 6 Tahun L MARSUDI / ENDANG PURWANTI DS. III TANJUNG AGUNG
22 ELIANA PUTRI 7/25/2016 5 Tahun P SUGIARTO/ PAINAH DS. II SANGKARAN JAYA
23 ADIERA ANUH DITA SALSABILA 9/1/2016 5 Tahun P BAMBANG / YANTI UMALA SARI SIMPANG MARDEK
24 ARGA AYKO SETIYAWAN 6/25/2016 6 Tahun P EKO SETIAWAN / KANTI RAHAYU GUNUNG SANGKARAN
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
L
P
1 DIMAS HALIMAH Gunung Sa2010-04-1 12 Tahun
2 SOPAN SO ROBUNA Gunung Sa2009-08-1 12 Tahun
3 ANADIA S DESI SUSA Gunung Sa2009-01-2 13 Tahun
4 ARGO SANLINDA PUSGunung Sa2010-04-0 12 Tahun
5 GLEN RAMA LELA Gunung Sa2009-09-0 12 Tahun
6 DIKI SEPTI SUSWATI Gunung Sa2009-11-3 12 Tahun
7 KELVINO TIYANA Gunung Sa2009-08-0 12 Tahun
8 ABDUL AZIUMI NINGSGunung Sa2009-05-0 13 Tahun
9 AHMAD MU NILAWATI Gunung Sa2009-11-3 12 Tahun
10 AKBAR NA DITA ARIANGunung Sa2009-12-1 12 Tahun
11 ANISA DEWSUHARTI Gunung Sa2010-05-1 12 Tahun
12 ARNALIS DEWI Gunung Sa2009-04-0 13 Tahun
13 AUREN ALIBAIDAH ROGunung Sa2010-02-1 12 Tahun
14 AZHRIL ALIROTNA Gunung Sa2010-03-0 12 Tahun
15 DIKA RAM SITI PATI Gunung Sa2009-08-2 12 Tahun
16 ERLAN APRSUGIYANTIGunung Sa2010-04-1 12 Tahun
17 FEBRI AFA TUTI Gunung Sa2009-11-1 12 Tahun
18 FERDI MAULENAWATIGunung Sa2010-02-1 12 Tahun
19 GENVI LATSUMIRNI Gunung Sa2010-03-3 12 Tahun
20 INDAH DEW LIYA SANTIGunung Sa2008-08-1 13 Tahun
21 INTAN MARDIANAGunung Sa2007-01-1 15 Tahun
22 KEISHA MUYOSSI OKT Gunung Sa2010-02-0 12 Tahun
23 MARYANA PONIYEM Gunung Sa2008-12-2 13 Tahun
24 MUHAMATMUSRIATI Gunung Sa2010-04-1 12 Tahun
25 NURAENI SUSI LESTAGunung Sa2009-12-2 12 Tahun
26 RAFY HIDALENI ERVI Gunung Sa2010-03-0 12 Tahun
27 RIFKI ADIT SUGIARTI Gunung Sa2010-01-2 12 Tahun
28 RIO ANANTRIWAYANTGunung Sa2010-04-1 12 Tahun
29 SAVA AUREEKA PURWA Gunung Sa2009-11-0 12 Tahun
30 SHIWY HERPARIDA RAN Gunung Sa2009-10-2 12 Tahun