PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 -6 TAHUN

Provinsi : Lampung Desa/Kelurahan :

Kabupaten : Way Kanan Nama Sekolah :
Puskemas : UPT Puskesmas Blambangan Umpu

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
Apakah anak mendapatkan ORI
Campak Rubela sejak Januari
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Usia 12 -<15 thn
2022 Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(Ya =1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)

1 ARI RIDHO CHOIRI nur arifah Gunung sangkaran 7/27/2009 12 Tahun

2 DEWI AZKA MUKARROMAH SITI MASNIYATI Gunung sangkaran 12/12/2009 12 Tahun
3 JANUARI RAFINDRA PUTRA.R SUPIYATI Gunung sangkaran 1/4/2009 13 Tahun
4 LULU MARATUS SOLEHA SITI MAR FUAH Gunung sangkaran 12/7/2007 14 Tahun
5 MITUL PUTRI NABILA WAGIRAH Gunung sangkaran 8/5/2009 12 Tahun
6 MOCHA LUTHFI AWAN FADILLAH KUTUT WAHYUNINGTYAS Gunung sangkaran 5/15/2009 13 Tahun
7 SASTI YANTI JAKINEM Gunung sangkaran 5/1/2008 14 Tahun
8 TETI YUNISA YENI SARTIKA Gunung sangkaran 11/28/2009 12 Tahun
9 VIRA ELIKA ANGGRAINI SANTI Gunung sangkaran 12/15/2009 12 Tahun
10 PUJI PURWANTI MIJEM LESTARI Gunung sangkaran 4/5/2010 12 Tahun
11 ANDES AFRILIAN SITI MUNAWAROH Gunung sangkaran 4/3/2010 12 Tahun
TOTAL #REF! #REF! 1 #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Format Tanggal
Contoh :11/12/1998
 PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 -6 TAHUN

Provinsi : Lampung Desa/Kelurahan :

Kabupaten : Way Kanan Nama Sekolah :
Puskemas : UPT Puskesmas Blambangan Umpu

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
Apakah anak mendapatkan ORI
Campak Rubela sejak Januari
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Usia 12 -<15 thn
2022 Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(Ya =1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)

1 ADHAN RHEVAN RAMADHANI SITI MARPUAH Gunung sangkaran 8/11/2010 11 Tahun

2 ADITYA PRATAMA DWI ANGGIT SARI Gunung sangkaran 2/3/2014 8 Tahun
3 AFIKA SANDRINNA Sri Astuti Gunung sangkaran 2/25/2015 7 Tahun
4 AGUS IMAM AHMAD SITI MAESYAROH Gunung sangkaran 7/12/2014 7 Tahun
5 Ahmad Kurniawan LASIYAH Gunung sangkaran 7/1/2011 10 Tahun
6 AHMAD NUR KHOLIS FAOLINA HALAWA Gunung sangkaran 6/14/2010 11 Tahun
7 ALIF NAUFAL PRIYANSYAH TRAMBIYATI Gunung sangkaran 4/14/2012 10 Tahun
8 ALMA YOGA SAPUTRA Jumini Gunung sangkaran 4/19/2015 7 Tahun
9 ANGGUN FATMAWATI SRIMINARSIH Gunung sangkaran 12/22/2012 9 Tahun
10 ARJUNA PRATAMA DWI LESTARI Gunung sangkaran 7/14/2013 8 Tahun
11 ASSYAFIQI FAHMI ZAMZAMI DIANA NOVITA SARI Gunung sangkaran 1/27/2012 10 Tahun
12 ASTI OKTAVIA Herawati Gunung sangkaran 11/4/2014 7 Tahun
13 AULIA Sri Wahyuni Gunung sangkaran 1/9/2014 8 Tahun
14 AYU APRIYANI Siti Rohmah Gunung sangkaran 4/2/2015 7 Tahun
15 AYU PUSPITA SARI Syarifah Gunung sangkaran 4/21/2014 8 Tahun
16 BIMA AL FURQON KARSIYANTI Gunung sangkaran 4/5/2012 10 Tahun
17 DEWI WULAN DARI SUKINI Gunung sangkaran 1/12/2012 10 Tahun
18 DIMAS ADITYA SAPUTRA ENI IDAYANTI Gunung sangkaran 11/25/2010 11 Tahun
19 DUMAS APRIADY Boirah Gunung sangkaran 10/11/2014 7 Tahun
20 ERIKO SETIAWAN NURLELA Gunung sangkaran 5/12/2014 8 Tahun
21 EVI MAYSAROH Siti Khodijah Gunung sangkaran 1/22/2015 7 Tahun
22 FAIS ARDIANSYAH MARIYATI Gunung sangkaran 1/11/2012 10 Tahun
23 FAMELA SALSA BELA SURYANI Gunung sangkaran 2/8/2014 8 Tahun
24 FARHAN HARYANSYAH ARWAHIL QUDUS MUTMAUGunung sangkaran 4/19/2013 9 Tahun
25 FARHAN RIZKY PRAYOGA Manisa Rahayu Gunung sangkaran 8/17/2014 7 Tahun
26 FERKA SAPUTRI SUPARTI Gunung sangkaran 1/30/2012 10 Tahun
27 FINA NIHAYATU KHUSNA Siti Mutmainah Gunung sangkaran 2/24/2015 7 Tahun
28 HABIB ALHABSI FAOLINA HALAWA Gunung sangkaran 8/3/2011 10 Tahun
29 HANNA HUMAIRA Astuti Gunung sangkaran 11/11/2014 7 Tahun
30 ILHAM FAUZI Ningsih Gunung sangkaran 11/6/2014 7 Tahun
31 IMAM MU'ARIF HERIDA WATI Gunung sangkaran 11/22/2011 10 Tahun
32 JIHAN NOVA ELIZA YULIANA Gunung sangkaran 11/11/2014 7 Tahun
33 JULIA SELA ASARI SITI FATIMAH Gunung sangkaran 7/27/2011 10 Tahun
34 KEVIN LANA FAUZI ANIK LATIFAH Gunung sangkaran 1/17/2013 9 Tahun
35 M AL HAFIZ Nova Kartika Gunung sangkaran 2/2/2015 7 Tahun
36 MAHARDIKA FIRMANSYAH KALIMATUS SA'DIYAH Gunung sangkaran 3/9/2014 8 Tahun
37 MARCELO KIKI SUNDARI Gunung sangkaran 1/31/2012 10 Tahun
38 MAYLEN WANDARI SELY AGUSTINA Gunung sangkaran 5/29/2010 11 Tahun
39 MEI BELA VARADITA SUSILA WATI Gunung sangkaran 5/10/2012 10 Tahun
40 michel ndolu WIWIN TANIA Gunung sangkaran 5/13/2011 11 Tahun
41 MUHAMAD RIDHWAN NUR ARIFAH Gunung sangkaran 12/4/2012 9 Tahun
42 MUHAMAD RIDWAN SITI MASITOH Gunung sangkaran 9/25/2012 9 Tahun
43 MUHAMMAD AL HOLIP EVI TAMALA Gunung sangkaran 2/24/2014 8 Tahun
44 MUHAMMAD BAHRUN MUHIB SRI MULYATI Gunung sangkaran 2/17/2010 12 Tahun
45 MUHAMMAD BILAL RAMADANI ASNAWATI KASBULAH Gunung sangkaran 8/27/2010 11 Tahun
46 MUHAMMAD FAHRY PRATAMA Isnaini Gunung sangkaran 12/10/2014 7 Tahun
47 MUHAMMAD FARID RAMADHAN SUSI SUSANTI Gunung sangkaran 7/31/2013 8 Tahun
48 MUHAMMAD FATIHKHUL ICHSAN ISMAWATI Gunung sangkaran 1/25/2014 8 Tahun
49 MUHAMMAD MELVIN LAILATUL BADRIYAH Gunung sangkaran 11/12/2013 8 Tahun
50 MUHAMMAD NURUL ANWAR ANA SIDIK AL MUBAROKAH Gunung sangkaran 6/8/2015 6 Tahun
51 MUHAMMAD SYIHABULLOH MUZAKI YUNANI PRIBATIN Gunung sangkaran 6/19/2010 11 Tahun
52 NASICH ALIATU AULA NUNUK HARIYANTI Gunung sangkaran 4/3/2013 9 Tahun
53 NATASYA FADILA FERA INDRAWATI Gunung sangkaran 8/28/2013 8 Tahun
54 NAUFAL RAFIQ RAMADHAN EKA WATI Gunung sangkaran 7/26/2012 9 Tahun
55 NAURA AINI MUHTI WIWIK SETIAWATI Gunung sangkaran 9/5/2013 8 Tahun
56 NAYLA NOVITA LUSI KOMALIA Gunung sangkaran 11/21/2012 9 Tahun
57 NOVA ANDARA SURYANI Gunung sangkaran 11/27/2010 11 Tahun
58 NUR KHASANAH Ningsih Gunung sangkaran 11/6/2014 7 Tahun
59 NURUL AZIZAH SITI MASNIYATI Gunung sangkaran 4/20/2015 7 Tahun
60 NURUL AZKIYAH SUKARSIH Gunung sangkaran 11/16/2012 9 Tahun
61 NURUL ISTIQOMAH SUPRIYATIN Gunung sangkaran 5/19/2012 10 Tahun
62 PLORENTIN SELY AGUSTIN Gunung sangkaran 11/27/2012 9 Tahun
63 PUTRI AULIA ZASKIA JARIAH Gunung sangkaran 10/4/2012 9 Tahun
64 PUTRI YUNITA MEGANDINI SITI KHOIMAH Gunung sangkaran 7/9/2010 11 Tahun
65 RAFAEL DESTA FIRMANSYAH SUSANTI Gunung sangkaran 12/31/2011 10 Tahun
66 RAURA ANGEL MAD SUWITO APUNITI WIDIAWATI Gunung sangkaran 5/24/2015 7 Tahun
67 REGINA CAHYA MULIA SISWATI Gunung sangkaran 1/19/2014 8 Tahun
68 REHAN AGGUS HIDAYAT CAHYATI Gunung sangkaran 8/19/2010 11 Tahun
69 REIHAN AFANDI MARYATI Gunung sangkaran 5/2/2013 9 Tahun
70 REKO PRATAMA ANA Gunung sangkaran 4/18/2015 7 Tahun
71 RIDHO BAYU PAMUNGKAS SUNARSIH Gunung sangkaran 7/8/2011 10 Tahun
72 RIDO FIRMANSYAH PURYANTI Gunung sangkaran 2/16/2012 10 Tahun
73 RIKI DWI SAPUTRA Sugiyanti Gunung sangkaran 10/27/2014 7 Tahun
74 RINTO ADITYA HERAWATI Gunung sangkaran 1/1/2012 10 Tahun
75 RIO RIKARDO SRI HARTATIK Gunung sangkaran 7/18/2012 9 Tahun
76 RIZKI KASMINI Gunung sangkaran 1/5/2012 10 Tahun
77 ROFIATUL HUSNA SITI ROBIYAH Gunung sangkaran 3/22/2013 9 Tahun
78 SITI WULAN DARI SITI MAR FUAH Gunung sangkaran 7/19/2010 11 Tahun
79 WAHYUDIN NURLELA Gunung sangkaran 2/24/2011 11 Tahun
80 YUA SELFIA ANGGRAYANI PUTRI SUYANTI Gunung sangkaran 2/6/2014 8 Tahun
81 ZASKIA KHOIRUNNISA SITI MELINDA Gunung sangkaran 1/16/2013 9 Tahun
82 ZASKIA MECCA SURYANI Gunung sangkaran 8/25/2013 8 Tahun
83 MARLIYANDI WIJAYA TINA Gunung sangkaran 5/2/2013 9 Tahun
84 FILZHA AQILA PUTRI FITRIANI Gunung Sangkaran 1/8/2012 10 Tahun
85 FIRA ANGGRAINI MILA SANTI Gunung Sangkaran 2/21/2012 10 Tahun
86 GIAN ALFARIDI KOMALA SARI Gunung Sangkaran 7/18/2012 9 Tahun
 TOTAL 0 0 1 #REF!
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Format Tanggal
Contoh :11/12/1998
 PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 -6 TAHUN

Provinsi : Lampung Desa/Kelurahan :

Kabupaten : Way Kanan Nama Sekolah :
Puskemas : UPT Puskesmas Blambangan Umpu

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak mendapatkan ORI

Campak Rubela sejak Januari Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun)
2022 Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
(Ya =1, Tidak=0)
1 ADHAN RHEVAN RAMADHANI SITI MARPUAH Gunung sangkaran 8/11/2010 11 Tahun
2 ADITYA PRATAMA DWI ANGGIT SARI Gunung sangkaran 2/3/2014 8 Tahun
3 AFIKA SANDRINNA Sri Astuti Gunung sangkaran 2/25/2015 7 Tahun
4 AGUS IMAM AHMAD SITI MAESYAROH Gunung sangkaran 7/12/2014 8 Tahun
5 Ahmad Kurniawan LASIYAH Gunung sangkaran 7/1/2011 11 Tahun
6 AHMAD NUR KHOLIS FAOLINA HALAWA Gunung sangkaran 6/14/2010 12 Tahun
7 ALIF NAUFAL PRIYANSYAH TRAMBIYATI Gunung sangkaran 4/14/2012 10 Tahun
8 ALMA YOGA SAPUTRA Jumini Gunung sangkaran 4/19/2015 7 Tahun
10 ANGGUN FATMAWATI SRIMINARSIH Gunung sangkaran 12/22/2012 9 Tahun
12 ARJUNA PRATAMA DWI LESTARI Gunung sangkaran 7/14/2013 9 Tahun
13 ASSYAFIQI FAHMI ZAMZAMI DIANA NOVITA SARI Gunung sangkaran 1/27/2012 10 Tahun
14 ASTI OKTAVIA Herawati Gunung sangkaran 11/4/2014 7 Tahun
15 AULIA Sri Wahyuni Gunung sangkaran 1/9/2014 8 Tahun
16 AYU APRIYANI Siti Rohmah Gunung sangkaran 4/2/2015 7 Tahun
17 AYU PUSPITA SARI Syarifah Gunung sangkaran 4/21/2014 8 Tahun
18 BIMA AL FURQON KARSIYANTI Gunung sangkaran 4/5/2012 10 Tahun
20 DEWI WULAN DARI SUKINI Gunung sangkaran 1/12/2012 10 Tahun
21 DIMAS ADITYA SAPUTRA ENI IDAYANTI Gunung sangkaran 11/25/2010 11 Tahun
22 DUMAS APRIADY Boirah Gunung sangkaran 10/11/2014 7 Tahun
23 ERIKO SETIAWAN NURLELA Gunung sangkaran 5/12/2014 8 Tahun
24 EVI MAYSAROH Siti Khodijah Gunung sangkaran 1/22/2015 7 Tahun
25 FAIS ARDIANSYAH MARIYATI Gunung sangkaran 1/11/2012 10 Tahun
26 FAMELA SALSA BELA SURYANI Gunung sangkaran 2/8/2014 8 Tahun
27 FARHAN HARYANSYAH ARWAHIL QUDUS MUTMAUGunung sangkaran 4/19/2013 9 Tahun
28 FARHAN RIZKY PRAYOGA Manisa Rahayu Gunung sangkaran 8/17/2014 7 Tahun
29 FERKA SAPUTRI SUPARTI Gunung sangkaran 1/30/2012 10 Tahun
30 FINA NIHAYATU KHUSNA Siti Mutmainah Gunung sangkaran 2/24/2015 7 Tahun
31 HABIB ALHABSI FAOLINA HALAWA Gunung sangkaran 8/3/2011 10 Tahun
32 HANNA HUMAIRA Astuti Gunung sangkaran 11/11/2014 7 Tahun
33 ILHAM FAUZI Ningsih Gunung sangkaran 11/6/2014 7 Tahun
34 IMAM MU'ARIF HERIDA WATI Gunung sangkaran 11/22/2011 10 Tahun
36 JIHAN NOVA ELIZA YULIANA Gunung sangkaran 11/11/2014 7 Tahun
37 JULIA SELA ASARI SITI FATIMAH Gunung sangkaran 7/27/2011 10 Tahun
38 KEVIN LANA FAUZI ANIK LATIFAH Gunung sangkaran 1/17/2013 9 Tahun
40 M AL HAFIZ Nova Kartika Gunung sangkaran 2/2/2015 7 Tahun
41 MAHARDIKA FIRMANSYAH KALIMATUS SA'DIYAH Gunung sangkaran 3/9/2014 8 Tahun
42 MARCELO KIKI SUNDARI Gunung sangkaran 1/31/2012 10 Tahun
43 MAYLEN WANDARI SELY AGUSTINA Gunung sangkaran 5/29/2010 12 Tahun
44 MEI BELA VARADITA SUSILA WATI Gunung sangkaran 5/10/2012 10 Tahun
45 michel ndolu WIWIN TANIA Gunung sangkaran 5/13/2011 11 Tahun
48 MUHAMAD RIDHWAN NUR ARIFAH Gunung sangkaran 12/4/2012 9 Tahun
49 MUHAMAD RIDWAN SITI MASITOH Gunung sangkaran 9/25/2012 9 Tahun
50 MUHAMMAD AL HOLIP EVI TAMALA Gunung sangkaran 2/24/2014 8 Tahun
51 MUHAMMAD BAHRUN MUHIB SRI MULYATI Gunung sangkaran 2/17/2010 12 Tahun
52 MUHAMMAD BILAL RAMADANI ASNAWATI KASBULAH Gunung sangkaran 8/27/2010 11 Tahun
53 MUHAMMAD FAHRY PRATAMA Isnaini Gunung sangkaran 12/10/2014 7 Tahun
54 MUHAMMAD FARID RAMADHAN SUSI SUSANTI Gunung sangkaran 7/31/2013 8 Tahun
55 MUHAMMAD FATIHKHUL ICHSAN ISMAWATI Gunung sangkaran 1/25/2014 8 Tahun
56 MUHAMMAD MELVIN LAILATUL BADRIYAH Gunung sangkaran 11/12/2013 8 Tahun
57 MUHAMMAD NURUL ANWAR ANA SIDIK AL MUBAROKAH Gunung sangkaran 6/8/2015 7 Tahun
58 MUHAMMAD SYIHABULLOH MUZAKI YUNANI PRIBATIN Gunung sangkaran 6/19/2010 12 Tahun
59 NASICH ALIATU AULA NUNUK HARIYANTI Gunung sangkaran 4/3/2013 9 Tahun
60 NATASYA FADILA FERA INDRAWATI Gunung sangkaran 8/28/2013 8 Tahun
61 NAUFAL RAFIQ RAMADHAN EKA WATI Gunung sangkaran 7/26/2012 9 Tahun
62 NAURA AINI MUHTI WIWIK SETIAWATI Gunung sangkaran 9/5/2013 8 Tahun
63 NAYLA NOVITA LUSI KOMALIA Gunung sangkaran 11/21/2012 9 Tahun
64 NOVA ANDARA SURYANI Gunung sangkaran 11/27/2010 11 Tahun
65 NUR KHASANAH Ningsih Gunung sangkaran 11/6/2014 7 Tahun
66 NURUL AZIZAH SITI MASNIYATI Gunung sangkaran 4/20/2015 7 Tahun
67 NURUL AZKIYAH SUKARSIH Gunung sangkaran 11/16/2012 9 Tahun
68 NURUL ISTIQOMAH SUPRIYATIN Gunung sangkaran 5/19/2012 10 Tahun
69 PLORENTIN SELY AGUSTIN Gunung sangkaran 11/27/2012 9 Tahun
71 PUTRI AULIA ZASKIA JARIAH Gunung sangkaran 10/4/2012 9 Tahun
72 PUTRI YUNITA MEGANDINI SITI KHOIMAH Gunung sangkaran 7/9/2010 12 Tahun
73 RAFAEL DESTA FIRMANSYAH SUSANTI Gunung sangkaran 12/31/2011 10 Tahun
74 RAURA ANGEL MAD SUWITO APUNITI WIDIAWATI Gunung sangkaran 5/24/2015 7 Tahun
75 REGINA CAHYA MULIA SISWATI Gunung sangkaran 1/19/2014 8 Tahun
76 REHAN AGGUS HIDAYAT CAHYATI Gunung sangkaran 8/19/2010 11 Tahun
77 REIHAN AFANDI MARYATI Gunung sangkaran 5/2/2013 9 Tahun
78 REKO PRATAMA ANA Gunung sangkaran 4/18/2015 7 Tahun
79 RIDHO BAYU PAMUNGKAS SUNARSIH Gunung sangkaran 7/8/2011 11 Tahun
83 RIDO FIRMANSYAH PURYANTI Gunung sangkaran 2/16/2012 10 Tahun
84 RIKI DWI SAPUTRA Sugiyanti Gunung sangkaran 10/27/2014 7 Tahun
85 RINTO ADITYA HERAWATI Gunung sangkaran 1/1/2012 10 Tahun
86 RIO RIKARDO SRI HARTATIK Gunung sangkaran 7/18/2012 10 Tahun
87 RIZKI KASMINI Gunung sangkaran 1/5/2012 10 Tahun
88 ROFIATUL HUSNA SITI ROBIYAH Gunung sangkaran 3/22/2013 9 Tahun
90 SITI WULAN DARI SITI MAR FUAH Gunung sangkaran 7/19/2010 12 Tahun
93 WAHYUDIN NURLELA Gunung sangkaran 2/24/2011 11 Tahun
94 YUA SELFIA ANGGRAYANI PUTRI SUYANTI Gunung sangkaran 2/6/2014 8 Tahun
95 ZASKIA KHOIRUNNISA SITI MELINDA Gunung sangkaran 1/16/2013 9 Tahun
96 ZASKIA MECCA SURYANI Gunung sangkaran 8/25/2013 8 Tahun
97 MARLIYANDI WIJAYA TINA Gunung sangkaran 5/2/2013 9 Tahun
95 FILZHA AQILA PUTRI FITRIANI Gunung Sangkaran 1/8/2012 10 Tahun
96 FIRA ANGGRAINI MILA SANTI Gunung Sangkaran 2/21/2012 10 Tahun
97 GIAN ALFARIDI KOMALA SARI Gunung Sangkaran 7/18/2012 10 Tahun
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : TK Dharma Wanita Nama petugas :
Desa/kelurahan : Kampung Umpu Kencana Puskesmas :
Tanggal : 23/05/2022 Kabupaten :
Campak Imunisasi Kejar
Jenis empat
Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat
(Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib
(L/P) BIAN, maka tetap
Tidak=0)
a b c d e f g h i j k l m n L
1 ADHAN RHEVAN RAMADHANI 8/11/2010 11 Tahun SITI MARPUAH P
2 ADITYA PRATAMA 2/3/2014 8 Tahun DWI ANGGIT SARI
3 AFIKA SANDRINNA 2/25/2015 7 Tahun Sri Astuti
4 AGUS IMAM AHMAD 7/12/2014 7 Tahun SITI MAESYAROH
5 Ahmad Kurniawan 7/1/2011 10 Tahun LASIYAH
6 AHMAD NUR KHOLIS 6/14/2010 11 Tahun FAOLINA HALAWA
7 ALIF NAUFAL PRIYANSYAH 4/14/2012 10 Tahun TRAMBIYATI
8 ALMA YOGA SAPUTRA 4/19/2015 7 Tahun Jumini
9 ANGGUN FATMAWATI 12/22/2012 9 Tahun SRIMINARSIH
10 ARJUNA PRATAMA 7/14/2013 8 Tahun DWI LESTARI
11 ASSYAFIQI FAHMI ZAMZAMI 1/27/2012 10 Tahun DIANA NOVITA SARI
12 ASTI OKTAVIA 11/4/2014 7 Tahun Herawati
13 AULIA 1/9/2014 8 Tahun Sri Wahyuni
14 AYU APRIYANI 4/2/2015 7 Tahun Siti Rohmah
15 AYU PUSPITA SARI 4/21/2014 8 Tahun Syarifah
16 BIMA AL FURQON 4/5/2012 10 Tahun KARSIYANTI
17 DEWI WULAN DARI 1/12/2012 10 Tahun SUKINI
18 DIMAS ADITYA SAPUTRA 11/25/2010 11 Tahun ENI IDAYANTI
19 DUMAS APRIADY 10/11/2014 7 Tahun Boirah
20 ERIKO SETIAWAN 5/12/2014 8 Tahun NURLELA
21 EVI MAYSAROH 1/22/2015 7 Tahun Siti Khodijah
22 FAIS ARDIANSYAH 1/11/2012 10 Tahun MARIYATI
23 FAMELA SALSA BELA 2/8/2014 8 Tahun SURYANI
24 FARHAN HARYANSYAH 4/19/2013 9 Tahun ARWAHIL QUDUS MUTMAUNAH
25 FARHAN RIZKY PRAYOGA 8/17/2014 7 Tahun Manisa Rahayu
26 FERKA SAPUTRI 1/30/2012 10 Tahun SUPARTI
27 FINA NIHAYATU KHUSNA 2/24/2015 7 Tahun Siti Mutmainah
28 HABIB ALHABSI 8/3/2011 10 Tahun FAOLINA HALAWA
29 HANNA HUMAIRA 11/11/2014 7 Tahun Astuti
30 ILHAM FAUZI 11/6/2014 7 Tahun Ningsih
31 IMAM MU'ARIF 11/22/2011 10 Tahun HERIDA WATI
32 JIHAN NOVA ELIZA 11/11/2014 7 Tahun YULIANA
33 JULIA SELA ASARI 7/27/2011 10 Tahun SITI FATIMAH
34 KEVIN LANA FAUZI 1/17/2013 9 Tahun ANIK LATIFAH
35 M AL HAFIZ 2/2/2015 7 Tahun Nova Kartika
36 MAHARDIKA FIRMANSYAH 3/9/2014 8 Tahun KALIMATUS SA'DIYAH
37 MARCELO 1/31/2012 10 Tahun KIKI SUNDARI
38 MAYLEN WANDARI 5/29/2010 11 Tahun SELY AGUSTINA
39 MEI BELA VARADITA 5/10/2012 10 Tahun SUSILA WATI
40 michel ndolu 5/13/2011 11 Tahun WIWIN TANIA
41 MUHAMAD RIDHWAN 12/4/2012 9 Tahun NUR ARIFAH
42 MUHAMAD RIDWAN 9/25/2012 9 Tahun SITI MASITOH
43 MUHAMMAD AL HOLIP 2/24/2014 8 Tahun EVI TAMALA
44 MUHAMMAD BAHRUN MUHIB 2/17/2010 12 Tahun SRI MULYATI
45 MUHAMMAD BILAL RAMADANI 8/27/2010 11 Tahun ASNAWATI KASBULAH
46 MUHAMMAD FAHRY PRATAMA 12/10/2014 7 Tahun Isnaini
47 MUHAMMAD FARID RAMADHAN 7/31/2013 8 Tahun SUSI SUSANTI
 48 MUHAMMAD FATIHKHUL ICHSAN 1/25/2014 8 Tahun ISMAWATI
49 MUHAMMAD MELVIN 11/12/2013 8 Tahun LAILATUL BADRIYAH
50 MUHAMMAD NURUL ANWAR 6/8/2015 6 Tahun ANA SIDIK AL MUBAROKAH #REF!
51 MUHAMMAD SYIHABULLOH MUZAKI 6/19/2010 11 Tahun YUNANI PRIBATIN #REF!
52 NASICH ALIATU AULA 4/3/2013 9 Tahun NUNUK HARIYANTI #REF!
53 NATASYA FADILA 8/28/2013 8 Tahun FERA INDRAWATI #REF!
54 NAUFAL RAFIQ RAMADHAN 7/26/2012 9 Tahun EKA WATI #REF!
55 NAURA AINI MUHTI 9/5/2013 8 Tahun WIWIK SETIAWATI #REF!
56 NAYLA NOVITA LUSI 11/21/2012 9 Tahun KOMALIA #REF!
57 NOVA ANDARA 11/27/2010 11 Tahun SURYANI #REF!
58 NUR KHASANAH 11/6/2014 7 Tahun Ningsih #REF!
59 NURUL AZIZAH 4/20/2015 7 Tahun SITI MASNIYATI #REF!
60 NURUL AZKIYAH 11/16/2012 9 Tahun SUKARSIH #REF!
61 NURUL ISTIQOMAH 5/19/2012 10 Tahun SUPRIYATIN #REF!
62 PLORENTIN 11/27/2012 9 Tahun SELY AGUSTIN #REF!
63 PUTRI AULIA ZASKIA 10/4/2012 9 Tahun JARIAH #REF!
64 PUTRI YUNITA MEGANDINI 7/9/2010 11 Tahun SITI KHOIMAH #REF!
65 RAFAEL DESTA FIRMANSYAH 12/31/2011 10 Tahun SUSANTI #REF!
66 RAURA ANGEL MAD SUWITO 5/24/2015 7 Tahun APUNITI WIDIAWATI #REF!
67 REGINA CAHYA MULIA 1/19/2014 8 Tahun SISWATI #REF!
68 REHAN AGGUS HIDAYAT 8/19/2010 11 Tahun CAHYATI #REF!
69 REIHAN AFANDI 5/2/2013 9 Tahun MARYATI #REF!
70 REKO PRATAMA 4/18/2015 7 Tahun ANA #REF!
71 RIDHO BAYU PAMUNGKAS 7/8/2011 10 Tahun SUNARSIH #REF!
72 RIDO FIRMANSYAH 2/16/2012 10 Tahun PURYANTI #REF!
73 RIKI DWI SAPUTRA 10/27/2014 7 Tahun Sugiyanti #REF!
74 RINTO ADITYA 1/1/2012 10 Tahun HERAWATI #REF!
75 RIO RIKARDO 7/18/2012 9 Tahun SRI HARTATIK #REF!
76 RIZKI 1/5/2012 10 Tahun KASMINI #REF!
77 ROFIATUL HUSNA 3/22/2013 9 Tahun SITI ROBIYAH #REF!
78 SITI WULAN DARI 7/19/2010 11 Tahun SITI MAR FUAH #REF!
79 WAHYUDIN 2/24/2011 11 Tahun NURLELA #REF!
80 YUA SELFIA ANGGRAYANI PUTRI 2/6/2014 8 Tahun SUYANTI #REF!
81 ZASKIA KHOIRUNNISA 1/16/2013 9 Tahun SITI MELINDA #REF!
82 ZASKIA MECCA 8/25/2013 8 Tahun SURYANI #REF!
83 MARLIYANDI WIJAYA 5/2/2013 9 Tahun TINA #REF!
84 FILZHA AQILA PUTRI 1/8/2012 10 Tahun FITRIANI #REF!
85 FIRA ANGGRAINI 2/21/2012 10 Tahun MILA SANTI #REF!
86 GIAN ALFARIDI 7/18/2012 9 Tahun KOMALA SARI #REF!
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
1 DIMAS HALIMAH Gunung Sa2010-04-1 12 Tahun
2 SOPAN SO ROBUNA Gunung Sa2009-08-1 12 Tahun
3 ANADIA S DESI SUSA Gunung Sa2009-01-2 13 Tahun
4 ARGO SANLINDA PUSGunung Sa2010-04-0 12 Tahun
5 GLEN RAMA LELA Gunung Sa2009-09-0 12 Tahun
6 DIKI SEPTI SUSWATI Gunung Sa2009-11-3 12 Tahun
7 KELVINO TIYANA Gunung Sa2009-08-0 12 Tahun
8 ABDUL AZIUMI NINGSGunung Sa2009-05-0 13 Tahun
9 AHMAD MU NILAWATI Gunung Sa2009-11-3 12 Tahun
10 AKBAR NA DITA ARIANGunung Sa2009-12-1 12 Tahun
11 ANISA DEWSUHARTI Gunung Sa2010-05-1 12 Tahun
12 ARNALIS DEWI Gunung Sa2009-04-0 13 Tahun
13 AUREN ALIBAIDAH ROGunung Sa2010-02-1 12 Tahun
14 AZHRIL ALIROTNA Gunung Sa2010-03-0 12 Tahun
15 DIKA RAM SITI PATI Gunung Sa2009-08-2 12 Tahun
16 ERLAN APRSUGIYANTIGunung Sa2010-04-1 12 Tahun
17 FEBRI AFA TUTI Gunung Sa2009-11-1 12 Tahun
18 FERDI MAULENAWATIGunung Sa2010-02-1 12 Tahun
19 GENVI LATSUMIRNI Gunung Sa2010-03-3 12 Tahun
20 INDAH DEW LIYA SANTIGunung Sa2008-08-1 13 Tahun
21 INTAN MARDIANAGunung Sa2007-01-1 15 Tahun
22 KEISHA MUYOSSI OKT Gunung Sa2010-02-0 12 Tahun
23 MARYANA PONIYEM Gunung Sa2008-12-2 13 Tahun
24 MUHAMATMUSRIATI Gunung Sa2010-04-1 12 Tahun
25 NURAENI SUSI LESTAGunung Sa2009-12-2 12 Tahun
26 RAFY HIDALENI ERVI Gunung Sa2010-03-0 12 Tahun
27 RIFKI ADIT SUGIARTI Gunung Sa2010-01-2 12 Tahun
28 RIO ANANTRIWAYANTGunung Sa2010-04-1 12 Tahun
29 SAVA AUREEKA PURWA Gunung Sa2009-11-0 12 Tahun
30 SHIWY HERPARIDA RAN Gunung Sa2009-10-2 12 Tahun