logo

DAFTAR RUANGAN
Status per tanggal:

Kode
No Nama Ruangan Lokasi
Ruangan
1 R Satpam R 01 LT 1
2 Gudang 1 R 02
3 Gudang 2 R 03
4 Gudang 3 R 04
5 Kamar Mandi R 05
6 R 06 Lt 2
7 R 07
8 R 08
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
27
28
29
30
31
 hasil
PJ
pemeliharaan
 Disetujui oleh

Direktur
Tgl:
logo

DAFTAR RUANGAN
Status per tanggal:

Kode
No Nama Ruangan Lokasi
Ruangan
1 R Pendaftaran R 01
2 R POLI R 02
3 R Gigi R 03
4 R. KB R 04
5 R. Lab Fisiko kimia R 05
6 R 06
7 R 07
8 R 08
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
27
28
29
30
31
 hasil
PJ
pemeliharaan
 Disetujui oleh

Direktur
Tgl:
logo

JADWAL PEMELIHARAAN

Nama Ruang : Ruang poli umum

Kode ruangan
Lokasi : lantai 1

P/
No Item yang dipelihara Standar
A 1 2 3 4 5 6 7
Petugas ruangan
P
1 meja Bersih, rapi
A
Cleaning service
P
2 lantai bersih
A v ok ok
P
3 Lemari Bersih
A v
P v
4 Meja Pelayanan Bersih
A
P
5 Kaca Bersih
A v
P
diganti setiap
6 Tempat sampah
pagi maks jam 7 A v

diganti setiap hari p

7 Tempat sampah medis
maks jam 14
A
P
7 Kaca Ventilasi Bersih bersinar
A
PEMERIKSAAN KUALITAS P
8 ruangan
FISIK A
9 temperature 15-25 20 25 25
kelembabab 60 a 25 26 25
10 Pencahayaan 70% menyala
10 verifikator/ PJ Ruangan
ok pf
P

1. lantai kurang
11 keterangan bersih.
2.

A
Keterangan:
= Planning
OK = Aktual OK
R = Rusak / tidak sesuai
= sedang dalam perbaikan

Pelaksana

Tgl:
AL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Bulan: April 2016

Hari ke-
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 P = Planning
A = Actual
tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
dalam perbaikan

ksana Penanggung jawab ruangan Kasubag Umum

Tgl: Tgl:
April 2016

27 28 29 30 31
eh verifikator
logo

JADWAL PEMELIHARAA

Bagian prodi d3 kebidanan

Januari
No Item yang dipelihara Jml Standar P/A 1 2 3
Up date anti virus, P
3
1 komputer back up data,
A ###
service rutin
3 P
2 AC berfungsi
A
1 P
3
A
4 P
4
A ok
1 P
5
A ok
P
6
A
P
7
A
P
8
A
Komputer P
9 Back up data
A
P
10 Up date anti virus
A
11 Senter

12

13

14

4 Verifikator
pf
 P
11
A
Keterangan:
= Planning
OK = Aktual OK
R = Rusak
= sedang dalam p
WAL PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Januari Februari
4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

16
Keterangan:
= Planning P = Planning
Aktual OK A = Actual
= Rusak Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verif
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru

Koord Unit Pengelola Barang

 Bulan: Juli 2012

24 25 26 27 28 29 30 31
boleh diisi oleh verifikator
logo

JADWAL PEMELIHARAAN

Nama Ruang : Kamar Mandi

Kode ruangan : R-01
Lokasi : Lt 1

P/
No Item yang dipelihara Standar
A 1 2 3 4 5 6 7
P
1 Lantai Bersih/ tidak berlumut
A
P
2 Closed bersih
A
P
3 Kran berfungsi
A
P
4 Dinding Bersih
A
P
5 Pintu Berfungsi baik, bersih
A
P
6 Gayung Bersih
A
P
7
A
P
8
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A
Keterangan:
= Planning
OK = Aktual OK
R = Rusak / tidak sesuai
= sedang dalam perbaikan

Pelaksana

Tgl:
L PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Bulan: April 09
Hari ke-
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

P = Planning
A = Actual
k / tidak sesuai Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
g dalam perbaikan

aksana Penanggung jawab Kasubag Umum

Tgl: Tgl:
 27 28 29 30 31

eh verifikator
logo

LAPORAN KERUSAKAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR (LKMAI)

Nama Mesin/Alat/Infrastrukstur : No. LKMAI :
Kode Mesin/Alat/Infrastruktur : Tanggal : 15 ags 11
Lokasi : Jam lapor :
Dilaporkan oleh :
Jenis Kerusakan

Kronologis Kejadian (jika diperlukan)

Tindakan Sementara

Tanggal:

Rencana Perbaikan
No Rencana Perbaikan PJ

1 Menambah air raksa SARKES

Verifikasi hasil perbaikan Diverifikasi oleh

Jam selesai:

Tanda serah terima Diserahkan oleh Diterima oleh Catatan:

Komentar
OK
R (LKMAI)

: 15 ags 11

Mengetahui

Tgl:

Target Selesai

2-Sep-06

Mengetahui