SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Gelar) : ..................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................

Orangtua/Wali dari Calon Mahasiswa Universitas Lampung :

Nama Lengkap : RIZKY AGUNG PURNOMO

Tempat, Tanggal Lahir : KOTAAGUNG , 04-01-2001
Nomor Test : 4190009747
Program Studi : PEND. KEDOKTERAN
Fakultas : KEDOKTERAN

Berdasarkan data dan informasi yang telah Kami sampaikan melalui Isian Borang Data Pokok Mahasiswa Online, dengan
ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Bersedia untuk ditetapkan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
pada Universitas Lampung tahun akademik 2019/2020 sebesar :

Rp. 11,550,000 / SEMESTER

Kami akan melaksanakan kewajiban pembayaran UKT tersebut setiap semester sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan Unila.

Demikian pernyataan ini Kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggunggungjawab demi masa depan pendidikan anak kami.

..................... , 29 Mei 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua Calon Mahasiswa, Calon Mahasiswa,

Materai 6.000

....................... RIZKY AGUNG PURNOMO