Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini kami sebagai Orang Tua / Wali dari yang bersangkutan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Memberikan ijin kepada anak kami untuk bekerja shift malam di PT Indonesia Epson
Industry.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta,
Hormat Kami
Materai 6000
(…………………)