Anda di halaman 1dari 1
FORMULIR TAMBAHAN PEMBUKAAN REKENING NASABAH PERORANGAN FACE RIND Bersamaiini saya sampaikan Nama ' NoRekening , (Diol ates an Nor pee (Oil oleh Pega Ean LL PERNYATAAN NASABAH 1. Sesunetentuan yng ber basta Clon NasbalVNasabh wab menyerahkanNemor kok Wal Pajak NPA) sebacl Salah sat persyaratan pembulaan rekerng Gi Bark. maka dengan miSaye menyeclansebagel bert [] s2padalhvj Pah yang memparclehpenghosln debi enghoslan Tene Pak PKR) arn hinge satin bolum dapat meryeaton NOW? pada Bon [7] Siva tencivajan mendafarkande sebaga wap peak dengan alaan sah sat) [J Mernitiki penghasitan yang tidak melebihi Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) (J Tidak bekerja/Tidak memiliki Penghasilan C1 ainnya:. ‘Apabila cikemudian har saya memiliki NPWP atau telah memenuihi persyaratan sebagai Wajib Pjak sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundlang-undangan yang betlaku, maka saya akan menyerahkan NPP tersebut kepada BNI 2. Dalam rangka memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.66 Tahun 2008 tanggal 13 Oktober 2008 tentang Besaran Nilai Simpanan yang Dijamin Lembaga Penjamin Simpanan (LPS), saya menyatakan setuju dan bersedia manerima rsiko bbahwa lai penjaminan atas simpanan tidak akan dibayar apabilasimpanan yang Kami tempatkan di BNI tidak memenuhiketentuan PPenjaminan simpenan, atau dinyatakan sebagai Klaim Penjaminan tidak layak dibayar sebagaimana yang telah ditetapkan oleh LPS, I, INFORMAS! DATA PEMBERI DANA, (dis epabs dat pstsinan naabah al Pea Msina tu fu Rh Tango ta Tsk Bay) Hubungan dengan Pemberi Dana [Nama Pemberi Dana Pekerjaan Jabatan (jika ada) Alamat Nomor Telepon : : NNPWP pernber dna (pith salah satu) :[_-] da, Nomar. Tidakada \VERIFIKASI US INDICIA ‘Apakah ANDA (isla sat) Ya Tidak 1. Lahir di Amerika Serikat ti 2, Betkewarganegaraan Amerika Serikat co 3. Memiliki Green Card dati Amerika Serikat oOo ‘Atas seluruh pernyataan dan persetujuan saya tersebut diatas maka: tnformasi yang saya sampaikan adalah benar dan saya bersedia memberikan informasi kepada BNI apabila di kemudian hari terdapat Perubahan atas data isan saye tersebut ata. ikaterdapat perubahan data yang tidak saya sampaikan kepada BNI maka saya membebaskan BNI dari segala tuntutan gugatan dan/ateu klaim dari pihek manapun serta dari segala kerugian dan risike yang mungkin timbul dikemudian, hari termasuk apabila saya tidak menyerahkan dokumen NPWP kepada BNI dan dalam hal pemberi dana telah memenuhi persyaratan ‘sebagai wajib pajak dan/atau telah memiliki NPWP maka akan segera menyerahkan NPWP tersebut kepada BNI so Das ember Perryataan etwangan "ist apablanesabah bum ments dapat mergerahkan NPP ecu produ BNTops Anak {hI Moda aba © 1 th, Tanda terme yong telah dpa noah yang sk meen menyrahkan NPWP ape dcop dan

Anda mungkin juga menyukai