SURAT PERNYATAAN ISOLASI DI RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. Hp :
NIK KTP :
Adalah benar merupakan istri/suami/ibu/bapak/anak/saudara kandung dibawah ini :
Nama :
NIK KTP :
No. Hp :
Alamat :
Menyatakan bahwa :
1. Bersedia dirawat di Rumah Sakit Selasih tanpa pendamping dan tidak boleh di jenguk
oleh keluarga selama di rawat
2. Pasien boleh membawa barang kesayangan mereka seperti buku dan telepon genggam
serta dilarang membawa perhiasan (cincin,gelang,kalung dan sebagainya)
3. Pasien tidak wajib membawa pakaian untuk keperluan selama perawatan di ruang
isolasi
(baju pasien sudah di sediakan oleh pihak Rumah Sakit Selasih)
4. Jika terjadi sesuatu (meninggal dunia) keluarga tidak boleh membawa jenazah pulang
meskipun diagnosa pasien masih PDP (hasail SWAB pasien belum keluar) dan
keluarga pada saat pemakaman hanya boleh 2 orang pendamping yang bukan kontak
erat dan hanya melihat dari jauh.
5. Bersedia mengikuti semua peraturan Rumah Sakit Selasih.
6. Surat pernyataan lnl di buat tanpa paksaan oleh pihak manapun.

Saksi Sorek,.................

Yang menyatakan

(.......................................) (.......................................)