PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
RUKUN TETANGGA 001
Kp. Cabang Empat Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ......../SKTM/RT.001/HJ/....../2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 001 RW. 001 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : Kp. Cabang Empat RT. 001/001 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610

adalah benar nama tersebut di atas merupakan warga/penduduk kami yang berdasarkan
pengamatan kami merupakan Keluarga Tidak Mampu, dan telah menghadap kepada kami
agar dibuatkan Surat Keterangan Tidak Mampu untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Hurip Jaya, ............................. 2021

Ketua RW. 01 Ketua RT. 001

SATIBIH MANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
RUKUN TETANGGA 001
Kp. Cabang Empat Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN
Nomor : 003/S.Ket/RT.001/HJ/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 001 RW. 001 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : RAUDATUL JANNAH

NIK : 3216026309890001
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 23 September 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cabang Empat RT. 001/001 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610

adalah benar nama tersebut di atas merupakan warga/penduduk kami dan telah menghadap
kepada kami agar dibuatkan Surat Keterangan untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Hurip Jaya, 03 September 2021

Ketua RW. 01 Ketua RT. 001

NAWAWI MANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
RUKUN TETANGGA 001
Kp. Cabang Empat Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT PENGANTAR
Nomor : 050/…../ RT.001/ HJ/....../ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 001 RW. 001 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : Kp. Cabang Empat RT. 001/001 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610

adalah benar nama tersebut di atas merupakan warga/penduduk kami dan telah menghadap
kepada kami agar dibuatkan Surat Pengantar untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Hurip Jaya, ............................. 2021

Ketua RW. 01 Ketua RT. 001

SATIBIH MANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
RUKUN TETANGGA 002
Kp. Cabang Empat Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ......../SKTM/RT.002/HJ/....../2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 002 RW. 001 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : Kp. Cabang Empat RT. 002/001 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610

adalah benar nama tersebut merupakan warga/penduduk yang berdasarkan pengamatan kami
merupakan Keluarga Tidak Mampu, dan telah menghadap kepada kami agar dibuatkan Surat
Keterangan Tidak Mampu untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Hurip Jaya, ............................. 2021

Ketua RW. 001 Ketua RT. 002

.................................... ....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
RUKUN TETANGGA 002
Kp. Cabang Empat Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……./S.Ket/RT.002/HJ/……./2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 002 RW. 001 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : Kp. Cabang Empat RT. 002/001 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610

adalah benar nama tersebut di atas merupakan warga/penduduk kami dan telah menghadap
kepada kami agar dibuatkan Surat Keterangan untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Hurip Jaya, ………………. 2021

Ketua RW. 001 Ketua RT. 002

NAWAWI ROMAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
RUKUN TETANGGA 002
Kp. Cabang Empat Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT PENGANTAR
Nomor : 050/…../ RT.002/ HJ/....../ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 002 RW. 001 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : Kp. Cabang Empat RT. 002/001 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610

adalah benar nama tersebut di atas merupakan warga/penduduk kami dan telah menghadap
kepada kami agar dibuatkan Surat Pengantar untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Hurip Jaya, ………………. 2021

Ketua RW. 001 Ketua RT. 002

NAWAWI ROMAWI

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

 KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
RUKUN TETANGGA 03
Kp. Setia Mekar Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ......../RT.03/HJ/....../2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 03 RW. 02 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Alamat : Kp. Setia Mekar RT. 03/02 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610
Agama : Islam
Status Perkawinan : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Kewarganegaraan : WNI

adalah benar nama tersebut merupakan warga/penduduk yang berdasarkan pengamatan kami
merupakan Keluarga Tidak Mampu, dan telah menghadap kepada kami agar dibuatkan Surat
Keterangan Tidak Mampu untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hurip Jaya, ............................. 2021

Ketua RW. 02 Ketua RT. 03

.................................... SARDANI

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

 KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
RUKUN TETANGGA 04
Kp. Setia Mekar Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ......../RT.04/HJ/....../2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 04 RW. 02 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Alamat : Kp. Setia Mekar RT. 04/02 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610
Agama : Islam
Status Perkawinan : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Kewarganegaraan : WNI

adalah benar nama tersebut merupakan warga/penduduk yang berdasarkan pengamatan kami
merupakan Keluarga Tidak Mampu, dan telah menghadap kepada kami agar dibuatkan Surat
Keterangan Tidak Mampu untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hurip Jaya, ............................. 2021

Ketua RW. 02 Ketua RT. 04

.................................... NAWIH

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
 RUKUN TETANGGA 05
Kp. Sembilangan Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ......../RT.05/HJ/....../2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 05 RW. 03 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Alamat : Kp. Sembilangan RT. 05/03 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610
Agama : Islam
Status Perkawinan : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Kewarganegaraan : WNI

adalah benar nama tersebut merupakan warga/penduduk yang berdasarkan pengamatan kami
merupakan Keluarga Tidak Mampu, dan telah menghadap kepada kami agar dibuatkan Surat
Keterangan Tidak Mampu untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hurip Jaya, ............................. 2021

Ketua RW. 03 Ketua RT. 05

.................................... ....................................

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
 RUKUN TETANGGA 06
Kp. Sembilangan Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ......../RT.06/HJ/....../2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 06 RW. 03 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Alamat : Kp. Sembilangan RT. 06/03 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610
Agama : Islam
Status Perkawinan : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Kewarganegaraan : WNI

adalah benar nama tersebut merupakan warga/penduduk yang berdasarkan pengamatan kami
merupakan Keluarga Tidak Mampu, dan telah menghadap kepada kami agar dibuatkan Surat
Keterangan Tidak Mampu untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hurip Jaya, ............................. 2021

Ketua RW. 03 Ketua RT. 06

.................................... ....................................

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
 RUKUN TETANGGA 07
Kp. Tanah Baru Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ......../RT.07/HJ/....../2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 07 RW. 03 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Alamat : Kp. Sembilangan RT. 07/03 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610
Agama : Islam
Status Perkawinan : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Kewarganegaraan : WNI

adalah benar nama tersebut merupakan warga/penduduk yang berdasarkan pengamatan kami
merupakan Keluarga Tidak Mampu, dan telah menghadap kepada kami agar dibuatkan Surat
Keterangan Tidak Mampu untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hurip Jaya, ............................. 2021

Ketua RW. 03 Ketua RT. 07

.................................... ....................................

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
 RUKUN TETANGGA 08
Kp. Pondok Dua Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ......../RT.08/HJ/....../2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 08 RW. 04 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Alamat : Kp. Pondok Dua RT. 08/04 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610
Agama : Islam
Status Perkawinan : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Kewarganegaraan : WNI

adalah benar nama tersebut merupakan warga/penduduk yang berdasarkan pengamatan kami
merupakan Keluarga Tidak Mampu, dan telah menghadap kepada kami agar dibuatkan Surat
Keterangan Tidak Mampu untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hurip Jaya, ............................. 2021

Ketua RW. 04 Ketua RT. 08

.................................... ....................................

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BABELAN
DESA HURIP JAYA
 RUKUN TETANGGA 06
Kp. Gedong Jaya Desa Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ......../RT.09/HJ/....../2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 09 RW. 04 Desa Hurip Jaya Kecamatan
Babelan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Alamat : Kp. Gedong Jaya RT. 09/04 Desa Hurip Jaya
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi 17610
Agama : Islam
Status Perkawinan : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Kewarganegaraan : WNI

adalah benar nama tersebut merupakan warga/penduduk yang berdasarkan pengamatan kami
merupakan Keluarga Tidak Mampu, dan telah menghadap kepada kami agar dibuatkan Surat
Keterangan Tidak Mampu untuk keperluan :

...........................................................................................................................................................

Demikian surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hurip Jaya, ............................. 2021

Ketua RW. 04 Ketua RT. 09

.................................... ....................................