PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA
DESA SIRNAJAYA
Jalan Raya Sirnajaya Nomor 3325. Tlp. (0265) ....................
SIRNAJAYA
46254

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/116/-Pelayanan 2022

TENTANG :
PERBEDAAN NAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : A N A D A, S.IP
Jabatan : KEPALA DESA SIRNAJAYA
Menerangkan bahwa :
Nama : ENTIN
NIK / KTP No. : 3207134502630003
Tempat/tgl Lahir : Ciamis, 03-05-1963
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Cibulakan RT 005 RW 002 Desa Sirnajaya
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis
Adalah :
a. Berdasarkan catatan administrasi kami, orang tersebut di atas adalah
betul-betul penduduk Desa kami dan berdomisili sebagaimana
identitas di atas;
b. Terdapat perbedaan penulisan Nama yang tercantum dalam :

 KTP & KK
Nama tertulis : ENTIN
 SURAT PEMBAYARAN TERUSAN
Nama tertulis : NY ENTIN
. SP PEMBAYARAN THT
Nama tertulis : NY ENTIN
. SP PEMBAYARAN UDW
Nama tertulis : NY ENTIN

c. Adapun dari semua pemilik Nama tersebut adalah ORANG YANG

SAMA dan nama yang benar adalah nama yang tercatat dalam Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) Terbaru.

2. Surat Keterangan ini dibuat untuk :

----- KELENGKAPAN ADMINISTRASI -----
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sirnajaya, 17 Juni 2022

KEPALA DESA SIRNAJAYA
A N A D A, S.IP