Anda di halaman 1dari 2

FORM KONSELING APOTEK RIFA

NAMA PASIEN : ……………………… NO. REGISTRASI : …………………...….


UMUR : …………………....… ALAMAT / TELP : …………………...….
DIAGNOSA : ……………………… RIWAYAT ALERGI : ………………………

Tgl Kunjungan Nama Obat Aturan Pakai Pemahaman Pasien (B/C/K)* Materi Konseling Apoteker / Paraf
Nama Obat :

Indikasi :

Aturan Pakai :

Efek Samping :

Nama Obat :

Indikasi :

Aturan Pakai :

Efek Samping :

Nama Obat :

Indikasi :

Aturan Pakai :

Efek Samping :

B = Baik
C = Cukup
K = Kurang

Anda mungkin juga menyukai