TERAPI OBAT

IDENTITAS PASIEN
NO MEDREC : DIAGNOSA :
DAFTAR OBAT PASIEN
RAWAT INAP PUSKESMAS NAMA PASIEN : DOKTER :
UMUR : RUANGAN :
TGL MASUK : TGL KELUAR :

NO NAMA OBAT TANGGAL

OBAT ORAL DOSIS P S M P S M P S M P S M P S M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
OBAT INJEKSI
1
2
3
4
5
6
7
8
CAIRAN INFUS
1 RL I II III IV V VI VII VIII IX X XI .. .. .. .. .. ..
2 NaCl I II III IV V VI VII VIII IX X XI .. .. .. .. .. ..
3 DESTROSE I II III IV V VI VII VIII IX X XI .. .. .. .. .. ..
4… I II III IV V VI VII VIII IX X XI .. .. .. .. .. ..
5… I II III IV V VI VII VIII IX X XI .. .. .. .. .. ..
6… I II III IV V VI VII VIII IX X XI .. .. .. .. .. ..

ABOCATH : No… I II III IV V VI VII VIII IX X XI .. .. .. .. .. ..

INFUS SET
1 MAKRO I II III IV V VI VII VIII IX X XI .. .. .. .. .. ..
2 MIKRO I II III IV V VI VII VIII IX X XI .. .. .. .. .. ..

CATATAN