INFORM CONSENT

No. Dokumen : NO/SOP/UKP/2020

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS Dr. Zulfa Yuliza
SUKAMAJU BARU NIP.197507052006042016

Inform Consent adalah proses untuk melakukan persetujuan tindakan

kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
1. Pengertian
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemberian informed

2. Tujuan
consent pada pasien

Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 445 / / Kpts / SMB / VIII / 2019

3. Kebijakan
tentang

4. Referensi Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2006

1. Petugas menyiapkan lembar inform consent
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai diagnosa, prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, alternative lainnya, prognosa,
biaya manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas meminta pasien untuk menandatangani setiap penjelasan yang
diberikan
4. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan
5. Prosedur/ 5. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
Langkah-langkah dimengerti pasien dan keluarga
6. Petugas memberi kesempatan pada pasien untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan
7. Petugas memberi kesempatan pasien untuk membaca isi inform
consent
8. Petugas meminta pasien untuk menandatangani form inform consent
9. Petugas kesehatan menandatangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi
10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien
 Petugas kesehatan menginformasikan mengenai diagnosa,
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, alternative
lainnya, prognosa, biaya manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga

Petugas meminta pasien untuk menandatangani

setiap penjelasan yang diberikan

Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan

keluarga terhadap informasi yang diberikan

Petugas memberi kesempatan pasien untuk

membaca isi inform consent
1. Diagram Alir

Petugas meminta pasien untuk menandatangani form inform consent

Petugas meminta pasien untuk menandatangani form inform consent

Petugas kesehatan menandatangani form inform concent

yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
 1. Ruang Gawat Darurat/Tindakan
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan KB
4. Ruang Promosi Kesehatan / Kesehatan Lingkungan
2. Unit Terkait 5. Ruang Gizi
6. Ruang Farmasi
7. Ruang Laboratorium
8. Ruang Imunisasi
9. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
 DAFTAR TILIK SOP INFORM CONSENT

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan lembar inform consent ?
Apakah petugas kesehatan menginformasikan mengenai
diagnosa, prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan,
2. alternative lainnya, prognosa, biaya manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga ?

3. Apakah petugas meminta pasien untuk menandatangani

setiap penjelasan yang diberikan ?
Apakah petugas memastikan tingkat pemahaman pasien
4. dan keluarga terhadap informasi yang diberikan ?

5. Apakah petugas menjelaskan kembali mengenai informasi

yang belum dimengerti pasien dan keluarga ?
6. Apakah petugas memberi kesempatan pada pasien untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan ?
7. Apakah petugas memberi kesempatan pasien untuk
membaca isi inform consent ?
8. Apakah petugas meminta pasien untuk menandatangani
form inform consent ?
9. Apakah petugas kesehatan menandatangani form inform
concent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
Apakah petugas menyimpan form inform consent yang telah
10. ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien

CR : …………………………%.
Depok,…………………….
Pelaksana / Auditor

(……………………..)