PERSIAPAN KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS BAGI SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2022-2023

NAMA :

NISN :

ALAMAT :

JENIS KELAMIN : LAKI LAKI PEREMPUAN

NO LEMBAR BERKAS KETERANGAN LAIN Ceklis

1 Curriculum Vitae TTD ORTU+SISWA

Surat Pernyataan Mematuhi Tata Tertib dan kesediaan tinggal di

2 TTD ORTU+SISWA BERMETERAI
asrama

3 Surat Pernyataan kesediaan membayar beban biaya TTD ORTU+SISWA BERMETERAI

4 Fotokopi akta kelahiran 1 LEMBAR

5 Fotokopi kartu keluarga 1 LEMBAR

6 Fotokopi pembayaran rekening Listrik /token listrik TAGIHAN/TRANSAKSI TERAKHIR

7 Pas Photo berwarna 2 lembar (3x4) PUTRA LATAR MERAH PUTRI LATAR BIRU

7 Fotokopi KIP/KKS/KPKH ---BILA ADA---

Fotokopi sertifikat/piagam Lomba/prestasi ---BILA ADA---

8
(nasional/internasional)

9 Surat keterangan berbadan sehat DARI PUSKESMAS/DOKTER

Catatan:
1. Surat keterangan lulus dari MTs/SMP, Ijazah, SKHUN: disusulkan bila sudah diterbitkan.
2. Semua berkas dimasukkan ke dalam Business File/Snelhekter Putri warna BIRU dan Putra warna MERAH

Lolak, …..............................2022
VALIDATOR
 LEMBAR VALIDASI PENDAFTARAN ULANG
PESERTA DIDIK BARU MAKN BOLAANG MONGONDOW

NAMA :

NISN :

ALAMAT :

JENIS KELAMIN : LAKI LAKI PEREMPUAN

TELAH MELAKUKAN DAFTAR ULANG SEBAGAI PESERTA DIDIK
MADRASAH ALIYAH KEJURUAN NEGERI BOLAANG MONGONDOW

Lolak, …..............................2022
VALIDATOR

KETRANGAN.
- LEMBAR VALIDASI PENDAFTARAN ULANG INI DISIMPAN UNTUK PERSYARATAN MASUK ASRAMA
- PESERTA DIDIK MASUK ASRAMA PADA TANGGAL 16 Juli 2022

GUNTING DI SINI

LEMBAR VALIDASI PENDAFTARAN ULANG

PESERTA DIDIK BARU MAKN BOLAANG MONGONDOW

NAMA :

NISN :

ALAMAT :

JENIS KELAMIN : LAKI LAKI PEREMPUAN

TELAH MELAKUKAN DAFTAR ULANG SEBAGAI PESERTA DIDIK
MADRASAH ALIYAH KEJURUAN NEGERI BOLAANG MONGONDOW

Lolak, …..............................2022
VALIDATOR

KETRANGAN.
- LEMBAR VALIDASI PENDAFTARAN ULANG INI DISIMPAN UNTUK PERSYARATAN MASUK ASRAMA
- PESERTA DIDIK MASUK ASRAMA PADA TANGGAL 16 Juli 2022
 CURRICULUM VITAE
PESERTA DIDIK MAKN BOLAANG MONGONDOW
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. Keterangan tentang Diri Peserta Didik

1. Nama
a. Nama Lengkap : ___________________________________________
b. Nama Panggilan : ___________________________________________

2. NISN : ___________________________________________

3. Jenis Kelamin : ___________________________________________

4. Tempat Lahir : ___________________________________________

5. Tanggal Lahir : ___________________________________________

6. Agama : ___________________________________________

7. Kewarganegaraan : ___________________________________________

8. Status dalam keluarga : ___________________________________________

9. Anak ke berapa : ___________________________________________

10. Jumlah saudara kandung : ___________________________________________

11. Jumlah saudara tiri : ___________________________________________

12. Jumlah saudara angkat : ___________________________________________

13. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ___________________________________________

No Nama Saudara L/P Usia Nama Sekolah/Tempat Kerja

14. Bahasa sehari-hari di rumah : ___________________________________________

B. Keterangan Tempat Tinggal

15. Alamat : ___________________________________________

___________________________________________

_________________________Kode Pos __________

16. Nomor Telepon/HP

Bapak : ___________________________________________
Ibu : ___________________________________________

Siswa : ___________________________________________

Rumah : ___________________________________________
17. Tempat tinggal tersebut (beri tanda X)
pada orang tua kandung
pada seseorang dengan hubungan keluarga
menumpang pada orang lain

C. Keterangan kesehatan
18. Tubuh

Berat badan : _________kg Tinggi badan : _________ cm Golongan darah : _________

19. Penyakit yang pernah diderita

No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Keterangan

Sakit

D. Keterangan Pendidikan Sebelumnya

20. Asal Madrasah

a. MTs/SMP : ___________________________________________

b. NPSN : ___________________________________________

c. Alamat madrasah/sekolah : ___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

d. Lamanya belajar : ___________________________________________

E. Keterangan Tentang Orang Tua Kandung

Orang Tua Kandung Ayah Ibu

21. Nama

22. Tempat Lahir

23. Tanggal Lahir

24. Kewarganegaraan

25. Ijazah Terakhir

26. Pekerjaan

Instansi

Jabatan

27. Penghasilan/bulan

28. Alamat tinggal sesuai KTP

29. Alamat Tinggal Saat ini

 30. Status pernikahan orangtua (beri tanda X)
Masih Bersatu
Berpisah

F. Keterangan Tentang Orang Tua Kandung

Orang Tua Kandung Ayah Ibu
31. Nama

32. Tempat Lahir

33. Tanggal Lahir

34. Kewarganegaraan

35. Ijazah Terakhir

36. Pekerjaan

Instansi

Jabatan

37. Penghasilan/bulan

Alamat

38.

Hubungan Keluarga
39.
dengan Peserta Didik

G. Keterangan Intelegensi, Kegemaran dan Prestasi

40. Intelegensi (IQ) : _______ berdasarkan tes tertanggal ____________

41. Bakat khusus : ___________________________________________

Kesenian : ___________________________________________

Olahraga : ___________________________________________

Kemasyarakatan : ___________________________________________

Pramuka : ___________________________________________

Karya Tulis : ___________________________________________

42. Prestasi yang pernah diraih

No Nama Kegiatan Wilayah*) Tahun Prestasi

*)Tingkat wilayah : Internasional/Nasional/Provinsi/Kabupaten

Sertifikat dilampirkan
43. Beasiswa yang pernah diperoleh

No. Lembaga Pemberi Beasiswa Tahun

Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lolak, ________________________2022

Orang Tua, Siswa/Siswi,

___________________________ ___________________________
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI TATA TERTIB DAN TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………..
NISN : ………………………………………………………………………………………………………………..
Asal SMP/MTs : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………………………………………..
Hubungan Wali dengan Siswa : ………………………………………...……………………………………………………………
Nomor Telepon : (Orangtua/wali) ……………………………………. (Siswa) ……………………..………..

Dengan ini menyatakan bahwa;

1. Selama menjadi siswa/siswi MAKN Bolaang Mongondow bersedia mematuhi seluruh TATA
TERTIB SISWA yang berlaku. Bila terjadi pelanggaran-pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.
2. bersedia tinggal di asrama selama menempuh Pendidikan di MAKN Bolaang Mongondow dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Mematuhi semua tata tertib yang berlaku.
b. Menjaga ketertiban, kebersihan, dan ketenangan hidup di asrama.
c. Mematuhi disiplin belajar mandiri dan shalat jamaah.
d. Menjaga dan memelihara fasilitas yang ada, baik di asrama maupun sekolah serta siap
bertanggung jawab atas kerusakan atau kehilangan yang terjadi sengaja maupun tidak.
e. Memakai listrik dan air serta fasilitas yang disediakan dengan efektif dan efisien.
f. Selalu menjaga etika pergaulan sehari-hari dengan menjunjung nilai-nilai akhlakul karimah,
serta saling mengingatkan dalam kebaikan dan kebenaran.
g. Selalu berusaha menjaga kebersihan dan kerapian diri.
h. Selalu berusaha berbusana sopan, islami, dan sederhana sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan sesungguh-sungguhnya.

Lolak, ……………............……………….2022

Mengetahui, Peserta Didik

Orang Tua/Wali
Materai
10.000,
-
(__________________________) (__________________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBAYAR BEBAN BIAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………..….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….
Alamat sekarang : …………………………………………………………………………..…………….
……………………………………………………………………………………..….
Atas nama orang tua / wali dari peserta didik :
Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………..
Asal Madrasah/Sekolah : …………………………………………………………………………………………..
Nomor tes : ……………………………………………………………….…………………………..
Dengan ini, saya menyatakan bahwa selama anak saya menjadi peserta didik MAKN Bolaang Mongondow, saya
bertanggung jawab atas anak tersebut untuk:

1. Menanggung biaya personal berupa komite dan biaya makan

2. Menanggung biaya rawat inap di luar lingkungan Rumah UKS MAKN Bolaang Mongondow Pihak madrasah
hanya menanggung biaya kesehatan yang masih dapat ditanggulangi oleh tenaga medis Rumah UKS MAKN
Bolaang Mongondow
3. Bersedia mengganti rugi secara materiil subsidi pembiayaan pendidikan selama pendidikan yang anak saya
tempuh sesuai dengan ketetapan madrasah, jika mengundurkan diri sebagai peserta didik atas keinginan
sendiri.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Lolak, ……………............……....………….2022
Orang Tua/Wali Peserta Didik

Materai
10.000,
-

(__________________________) (__________________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan