DENGAN INI MENGAJUKAN PERMINTAAN BARANG KEPADA PIHAK AGEN DENGAN RINCIAN PERMINTAAN SEBAGAI BERIKUT :
JENIS BARANG/SATUAN JUMLAH
TANGGAL PERMINTAAN PERMINTAAN NO BARANG NAMA KPM NOMOR KARTU KKS ALAMAT KPN BARANG TTD KPM KETERANGAN BERAS TELUR BUAH SAYUR KACANG HIJAU (kg/Butir/Paket)