Anda di halaman 1dari 1

PERMINTAAN BARANG

KPM PROGRAM SEMBAKO

UNTUK PERIODE BULAN :


KECAMATAN :
DESA :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMINTAAN BARANG KEPADA PIHAK AGEN DENGAN RINCIAN PERMINTAAN SEBAGAI BERIKUT :

JENIS BARANG/SATUAN JUMLAH


TANGGAL PERMINTAAN PERMINTAAN
NO BARANG NAMA KPM NOMOR KARTU KKS ALAMAT KPN BARANG TTD KPM KETERANGAN
BERAS TELUR BUAH SAYUR KACANG
HIJAU (kg/Butir/Paket)

Anda mungkin juga menyukai