Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIR PUTIH
Jalan Pendidikan Desa Air Putih Kecamatan Kubu
Kode Pos 78384

KUISIONER KEBUTUHAN DAN KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP


PELAYANAN DI PUSKESMAS AIR PUTIH
Pelanggan yang terhormat ,
√ Kami mohon kiranya Bpk/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu
pelayanan di UPT. Puskesmas Air Putih.
√ Kami menjamin kerahasiaan Bpk/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
√ Untuk pengisiannya cukup Bpk/Ibu/Saudara melingkari huruf yang dipilih.
√ Atas kesediaan Bpk/Ibu/Saudara kami ucapkan terima kasih.

I. DATA RESPONDEN
Nomor Responden : ………………………………………………………..
Nama Responden : ………………………………………………………..
Umur : ……………Tahun
Alamat : Desa…………………………………………………
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan terakhir : 1. SD 4. Diploma
2. SLTP 5. S 1
3. SLTA 6. S2 / S3
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 2. Peg. Swasta
3. Wiraswasta 4. Lainnya

II. PENDAPAT RESPONDEN

1. Bagaimana menurut saudara tentang kemudahan pelayanan di Puskesmas Air Putih ?


a. Tidak mudah b. Kurang mudah c. Mudah d. Sangat mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan ?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani ?
a. Tidak jelas b. Kurang jelas c. Jelas d. Sangat jelas
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak disiplin b. Kurang disiplin c. Disiplin d. Sangat disiplin
5. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak bertanggung jawab
b. Kurang bertanggung jawab
c. Bertanggung jawab
d. Sangat bertanggung jawab
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak mampu b. Kurang mampu c. Mampu d. Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan di Puskesmas Air Putih ?
a. Tidak cepat b. Kurang cepat c. Cepat d. Sangat cepat
8. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas Air Putih ?
a. Tidak adil b. Kurang adil c. Adil d. Sangat adil
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
10. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas Air
Putih ?
a. Tidak wajar b. Kurang wajar c. Wajar d. Sangat wajar
11. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang ditetapkan ?
a. Selalu tidak sesuai
b. Kadang-kadang sesuai
c. Banyak sesuai
d. Selalu sesuai
12. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan ?
a. Selalu tidak tepat
b. Kadang-kadang tepat
c. Banyak tepat
d. Selalu sesuai
13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan dilingkungan Puskesmas Air Putih ?
a. Tidak nyaman b. Kurang nyaman c. Nyaman d. Sangat nyaman
14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan dilingkungan Puskesmas Air Putih ?
a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman

Mohon saran, pendapat, masukan serta kritik demi peningkatan kualitas pelayanan di Puskesmas Air Putih
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………....

@@@@@@@ terimakasih@@@@@@@