Anda di halaman 1dari 39

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT DAERAH


Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsdtikepjangfoloi@gmail.com

SURAT IZIN DIREKTUR RSD


KOTA TIDORE KEPULAUAN
Nomor : 890/ / 11 / 2021

TENTANG
Izin Mengikuti Seleksi Penerima Beasiswa LPDP

Dasar : a. Berdasarkan permohonan untuk mengikuti seleksi Calon Penerima


Beasiswa Lembaga Pengelola Dana Pendidikan ( LPDP ).

b. Dalam rangka peningkatan sumber daya aparatur khususnya di Bidang


Kesehatan.

MENGIZINKAN

Kepada :
Nama : SYAHRUL WABULA, S. Farm. Apt.
NIP : 19930419 201902 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III / b
Jabatan : Apoteker Pertama
untuk : Mengikuti seleksi Calon Penerima Beasiswa Lembaga
Pengelola Dana Pendidikan ( LPDP ) Tahun 2021.

Ditetapkan di : Tidore
Pada tanggal : 03 Agustus 2021

DIREKTUR

Dr. FAHRIZAL MARADJABESSY, Sp. B


NIP. 198610232011011006
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsdtikepjangfoloi@gmail.com

Nomor : 890/ / 11 / 2021


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Tugas Belajar

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat dari Srisulastriningsih, S. Kep. Ns, Tanggal 14 Juni 2021 tentang
Permohonan Izin Tugas Belajar Pendidikan Pasca Sarjana ( S2 ) Program Studi
Keperawatan Anak di Universitas Indonesia Jakarta Tahun Ajaran 2021/2022, maka
pada prinsipnya kami menyetujui dan memohon kepada Bapak merekomendasikan
yang bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan Tugas Belajar Biaya PEMDA Tahun
2021, dengan pertimbangan sebagai berikut:
1. Bahwa di unit kerja kami tenaga berkualifikasi lulusan S2 Keperawatan Anak belum
ada sedangkan di satu sisi kebutuhan akan tenaga tersebut sangat diperlukan.
2. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk diberikan Izin Tugas Belajar Biaya
PEMDA.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan.
b. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir.
Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 15 Juni 2021


DIREKTUR

Dr. FAHRIZAL MARADJABESSY, Sp. B


NIP. 19861023 201101 1 006
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsdtikepjangfoloi@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG


NOMOR : 890 / / 11 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. FAHRIZAL MARADJABESSY, Sp. B


NIP : 19861023 201101 1 006
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III / d
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Menyatakan bahwa :

Nama : Dr. ARON PIRADE


NIP : 19910601 201902 1 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III / b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Adalah benar :

1. Tidak dalam proses pindah / mutasi kerja.


2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar / Program Pendidikan Dokter Spesialis / Dokter Gigi
Spesialis / Sub Spesialis sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar / Program
Pendidikan Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis / Sub Spesialis sebelumnya karena
kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemriksaan atau sedang atau menjalani hukuman disiplin.

Demikian Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan di kemudian hari apabila pernyataan Saya ini tidak benar.

Tidore, 07 Juni 2021


Atasan Langsung

Dr. FAHRIZAL MARADJABESSY, Sp. B


NIP. 198610232011011006
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsdtikepjangfoloi@gmail.com

SURAT IZIN DIREKTUR RSD


KOTA TIDORE KEPULAUAN
Nomor : 890/420 / 11 / 2021

TENTANG
Izin Melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis

Dasar : a. Berdasarkan permohonan untuk melanjutkan pendidikan pada


Program Pendidikan Dokter Spesialis ( PPDS-I ) Ilmu Kesehatan Mata
di Universitas Hasanuddin.

b. Dalam rangka peningkatan sumber daya aparatur khususnya di


Bidang Kesehatan.

MENGIZINKAN

Kepada :
Nama : Dr. ALIWAN JUNIAR SURATMAJA
NIP : 19870612 201902 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III / b
Jabatan : Dokter Umum
untuk : Melanjutkan Pendidikan pada Program Pendidikan
Dokter Spesialis ( PPDS-I ) Ilmu Kesehatan Mata di
Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik
2020/2021

Ditetapkan di : Tidore
Pada tanggal : 29 September 2021

DIREKTUR

Dr. FAHRIZAL MARADJABESSY, Sp. B


NIP. 19861023 201101 1 006
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsdtikepjangfoloi@gmail.com

Nomor : 890/ / 11 / 2021


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Mengikuti seleksi

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat dari Dr. Aron Pirade, Tanggal 23 Maret 2021 tentang Permohonan Izin
Tugas Belajar Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan
RI ke Universitas Hasanuddin Tahun Ajaran 2021/2022, maka pada prinsipnya kami
menyetujui dan memohon kepada Bapak merekomendasikan yang bersangkutan untuk
melanjutkan pendidikan Tugas Belajar Biaya PEMDA Tahun 2021, dengan
pertimbangan sebagai berikut:
3. Bahwa di unit kerja kami tenaga berkualifikasi lulusan Dokter Spesialis Ilmu Telinga
Hidung Tenggorok Kepala dan Leher ( THT-KL ) belum ada sedangkan di satu sisi
kebutuhan akan tenaga tersebut sangat diperlukan.
4. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk diberikan Izin Tugas Belajar Biaya
PEMDA.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
c. Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan.
d. Foto copy SK kenaikan pangkat terakhir.
e. Surat Pengumuman Hasil Ujian Seleksi Calon Mahasiswa dari UNHAS
masing-masing rangkap 1 (satu).
Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 25 Januari 2021


DIREKTUR

Dr. FAHRIZAL MARADJABESSY, Sp. B


NIP. 19861023 201101 1 006
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsd soasio80@yahoo.com

Nomor : 890/ / 11 / 2021


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Tugas Belajar Biaya PEMDA

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat dari Dr. Tuti Jatiningrum Ibrahim, Tanggal 21 Januari 2021 tentang
Permohonan Izin Tugas Belajar Biaya PEMDA ke Universitas Hasanuddin Makassar
Tahun Ajaran 2020/2021, maka pada prinsipnya kami menyetujui dan memohon
kepada Bapak merekomendasikan yang bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan
Tugas Belajar Biaya PEMDA Tahun 2021, dengan pertimbangan sebagai berikut:
5. Bahwa di unit kerja kami tenaga berkualifikasi lulusan Dokter Spesialis Ilmu Telinga
Hidung Tenggorok Kepala dan Leher ( THT-KL ) belum ada sedangkan di satu sisi
kebutuhan akan tenaga tersebut sangat diperlukan.
6. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk diberikan Izin Tugas Belajar Biaya
PEMDA.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
f. Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan.
g. Foto copy SK kenaikan pangkat terakhir.
h. Surat Pengumuman Hasil Ujian Seleksi Calon Mahasiswa dari UNHAS
masing-masing rangkap 1 (satu).
Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 25 Januari 2021


DIREKTUR

Dr. FAHRIZAL MARADJABESSY, Sp. B


NIP. 19861023 201101 1 006
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsd soasio80@yahoo.com

Nomor : 890/ / 11 / 2020


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Tugas Belajar Mandiri

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat dari NURGAIP LATUCONSINA, S.Si Tanggal 18 Agustus 2020 tentang
Permohonan Izin Tugas Belajar Program Pendidikan Pasca Sarna ( S2 ) Biaya Sendiri
ke Institut Pertanian Bogor ( IPB ) Tahun Ajaran 2020/2021, maka pada prinsipnya kami
menyetujui dan memohon kepada Bapak merekomendasikan yang bersangkutan untuk
melanjutkan pendidikan Tugas Belajar Mandiri Tahun 2020.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


1. Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan.
2. Foto copy SK kenaikan pangkat terakhir.
3. Surat Keterangan Hasil Seleksi Calon Mahasiswa dari IPB
masing-masing rangkap 1 (satu).

Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 25 Agustus 2020


DIREKTUR

Dr. FAHRIZAL MARADJABESSY, Sp. B


Nip. 198610232011011006
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsd soasio80@yahoo.com

SURAT IZIN BELAJAR


NOMOR : 890 / / 11 / 2018

Sehubungan dengan keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor HK.02.02/IV/000693/2017


tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan, maka
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rusni Abdullah


Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini mengizinkan kepada :

Nama : Nadira Idris


NIP : 19751029 199903 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III / d
Jabatan : Nutrisionis Penyelia
Instansi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran 2018/2019 pada
Program Studi D III - Ilmu Gizi di Perguruan Tinggi Poltekkes Kemenkes Ternate, dengan persyaratan :

4. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara;


5. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
6. Bersedia untuk untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali jika formasi dan
pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan;
7. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang menggunakan jam
kerja.

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Tidore, 16 Agustus 2018

DIREKTUR,

dr. RUSNI ABDULLAH


NIP. 19810409 200804 2 002
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsd soasio80@yahoo.com

SURAT IZIN BELAJAR


NOMOR : 890 / / 11 / 2018

Sehubungan dengan keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor HK.02.02/IV/000693/2017


tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan, maka
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rusni Abdullah


Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini mengizinkan kepada :

Nama : Asriyanti Muhammad


NIP : 19760904 199603 2 004
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III / d
Jabatan : Nutrisionis Penyelia
Instansi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran 2018/2019 pada
Program Studi D III - Ilmu Gizi di Perguruan Tinggi Poltekkes Kemenkes Ternate, dengan persyaratan :

1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara;


2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
3. Bersedia untuk untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali jika formasi dan
pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan;
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang menggunakan jam
kerja.

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Tidore, 16 Agustus 2018

DIREKTUR,

dr. RUSNI ABDULLAH


NIP. 19810409 200804 2 002
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsd soasio80@yahoo.com

SURAT IZIN BELAJAR


NOMOR : 890 / / 11 / 2018

Sehubungan dengan keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor HK.02.02/IV/000693/2017


tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan, maka
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rusni Abdullah


Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini mengizinkan kepada :

Nama : Nurlaila Siradju, SKM


NIP : 19750831 199703 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina, IV / a
Jabatan : Nutrisionis Madya
Instansi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran 2018/2019 pada
Program Studi D III - Ilmu Gizi di Perguruan Tinggi Poltekkes Kemenkes Ternate, dengan persyaratan :

1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara;


2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
3. Bersedia untuk untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali jika formasi dan
pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan;
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang menggunakan jam
kerja.

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Tidore, 16 Agustus 2018

DIREKTUR,

dr. RUSNI ABDULLAH


NIP. 19810409 200804 2 002
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsd soasio80@yahoo.com

SURAT IZIN BELAJAR


NOMOR : 890 / / 11 / 2018

Sehubungan dengan keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor HK.02.02/IV/000693/2017


tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan, maka
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rusni Abdullah


Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini mengizinkan kepada :

Nama : Nuraen Samsi


NIP : 19750725 200212 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III / b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Instansi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran 2018/2019 pada
Program Studi DIII - Keperawatan di Perguruan Tinggi Poltekkes Kemenkes Ternate, dengan persyaratan :

1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara;


2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
3. Bersedia untuk untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali jika formasi dan
pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan;
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang menggunakan jam
kerja.

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Tidore, 16 Agustus 2018

DIREKTUR,

dr. RUSNI ABDULLAH


NIP. 19810409 200804 2 002
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsd soasio80@yahoo.com

SURAT IZIN BELAJAR


NOMOR : 890 / / 11 / 2018

Sehubungan dengan keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor HK.02.02/IV/000693/2017


tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan, maka
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rusni Abdullah


Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini mengizinkan kepada :

Nama : Muthia Saraha


NIP : 19780711 200501 2 015
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III / b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Instansi : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran 2018/2019 pada
Program Studi DIII - Keperawatan di Perguruan Tinggi Poltekkes Kemenkes Ternate, dengan persyaratan :

1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara;


2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
3. Bersedia untuk untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali jika formasi dan
pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan;
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang menggunakan jam
kerja.

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Tidore, 16 Agustus 2018

DIREKTUR,

dr. RUSNI ABDULLAH


NIP. 19810409 200804 2 002
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

Nomor : 890 / / 24 / 2016


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Tugas Belajar Biaya PEMDA

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat dari dr. M. Miftachul Huda Subekti tanggal 27 Juli 2016 tentang
Permohonan Izin Tugas Belajar Dokter Spesialis Anastesi Biaya PEMDA ke Universitas
Hasanudin Tahun Ajaran 2017/2018, maka pada prinsipnya kami menyetujui dan
memohon kepada Bapak merekomendasikan yang bersangkutan untuk melanjutkan
pendidikan Tugas Belajar Biaya PEMDA Tahun 2017, dengan pertimbangan sebagai
berikut:
7. Bahwa di unit kerja kami tenaga berkualifikasi lulusan Dokter Spesialis Anastesi
masih minim sedangkan di satu sisi kebutuhan akan tenaga tersebut sangat
diperlukan.
8. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk diberikan Izin Tugas Belajar Biaya
PEMDA.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
i. Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan.
j. Foto copy SK kenaikan pangkat terakhir.
k. SKP satu tahun terakhir.
l. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
masing-masing rangkap 1 (satu).
Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 01 Agustus 2016


DIREKTUR

dr. FAJAR PUJI WIBOWO


Nip. 19690204 200604 1 008
Tembusan kepada Yth. :
1. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kota Tidore Kepulauan di Tempat.
2. A r s i p.
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

Nomor : 890/ /24/2016


Lampiran : 1 (satu ) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Tugas Belajar

Kepada Yth.
Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat dari dr. Megawati Abubakar tanggal 26 Mei 2016 tentang Permohonan Izin
Tugas Belajar ke Universitas Gadja Mada tahun ajaran 2016/2017 maka pada prinsipnya kami
menyetujui dan memohon kepada Bapak merekomendasikan kepada yang bersangkutan untuk
melanjutkan pendidikan Tugas Belajar Biaya Pemerintah Daerah tahun 2016/2017 dengan
pertimbangan sebagai berikut :
1. Bahwa pada saat ini di unit kerja kami membutuhkan tenaga Dokter Spesialis Jantung
dan Pembuluh Darah.
2. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk diberikan Izin Tugas Belajar.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


- Foto copy surat permohonan yang bersangkutan
- Foto copy SK pangkat terakhir
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Masing-masing rangkap 1 (satu)

Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 30 Mei 2016


Direktur

dr. Fajar Puji Wibowo


NIP. 19690204 200604 1 008

Tembusan Kepada Yth :


1. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kota Tidore Kepulauan di Tempat
2. Arsip
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsd soasio80@yahoo.com

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES


Nomor : 890/ /11/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RUSNI ABDULLAH


NIP : 19810409 200804 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV / a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : ZAKIAH S. HASAN, Amd. AK


Tempat & Tanggal Lahir : Tidore, 09 Agustus 1983
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III / c
NIP : 19830809 200604 2 014
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan
sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan
PPSDM Kesehatan Kemenkes RI pada :

Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Makassar


Program Studi : Analis Kesehatan
Peminatan : Analis Kesehatan
Jenjang Pendidikan : Diploma IV/Sarjana

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tidore, 29 Desember 2017


Mengetahui,
Atasan Langsung Kepala Unit Kerja

Dr. ZUHRINAH RIDWAN, M.Kes., Sp. PK dr. RUSNI ABDULLAH


NIP. 19810126 200804 2 002 NIP. 19810409 200804 2 002
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jl. Sultan Mansyur Telp. (0921) 3161223 Fax. 3161107

SURAT IZIN BELAJAR


Nomor : 892 /215 / 2007

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Abdullah Maradjabessy


Nip : 140 322 871
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ariyanto Syafar


Nip : 140 360 257
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur, II/c

Diberi izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Ternate dengan ketentuan :

- Izin belajar ini diberikan diluar jam kerja


- Tidak mengganggu tugas – tugas dinas
- Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan.

Demikian untuk dimaklumi.

Tidore, 21 April 2007


Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

Dr. Abdullah Maradjabessy


Pembina Tk.I
Nip. 140 322 871
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jl. Sultan Mansyur Telp. (0921) 3161223 Fax. 3161107

SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN


NOMOR : 890 / 457 / 2007

Memperhatikan permohonan staf kami, saya yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah
Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan dengan ini menyetujui kepada :

Nama : Nurhayat Rustam, A.Md


Nip. : 970 003 087
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Instansi : Direktur Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Berdasarkan pertimbangan bahwa Direktur Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan masih
membutuhkan sumber daya manusia di bidang kesehatan maka pada prionsipnya kami tidak
keberatan memberikan izin belajar kepada saudara NURHAYAT RUSTAM, A.Md untuk
mengikuti pendidikan pada program studi Ilmu Gizi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Hasanudin Makasar Tahun Akademik 2008/2009.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 20 Nopember 2007


Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

Dr. Abdullah Maradjabessy


Pembina Tk.I
Nip. 140 322 871

Tembusan disampaikan kepada yth. :


1. Walikota Tidore Kepulauan di Tidore
2. Yang bersangkutan untuk diketahui.
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

Nomor : 890 / 457 / 11 / 2017


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Tugas Belajar Biaya PEMDA

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat dari dr. Megawati Abubakar Tanggal 12 September 2017 tentang
Permohonan Izin Tugas Belajar Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Biaya
PEMDA ke Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Tahun Ajaran 2017/2018, maka pada
prinsipnya kami menyetujui dan memohon kepada Bapak merekomendasikan yang
bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan Tugas Belajar Biaya PEMDA Tahun
2017, dengan pertimbangan sebagai berikut:
1. Bahwa di unit kerja kami tenaga berkualifikasi lulusan Dokter Spesialis Jantung dan
Pembuluh Darah sangat dibutuhkan.
2. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk diberikan Izin Tugas Belajar Biaya
PEMDA.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
m.Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan.
n. Foto copy SK CPNS.
o. Foto copy SK PNS.
p. SKP satu tahun terakhir.
masing-masing rangkap 1 (satu).
Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 14 September 2017


DIREKTUR

Dr. RUSNI ABDULLAH


Pembina
Nip. 198104092008042002

Tembusan kepada Yth. :


1. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kota Tidore Kepulauan di Tempat.
2. A r s i p.

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN


RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

Nomor : 890/ / 11 / 2017


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Tugas Belajar Mandiri

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat dari Zakiah S. Hasan, Amd. AK Tanggal 20 Maret 2017 tentang
Permohonan Izin Tugas Belajar D-IV Analis Kesehatan Biaya Sendiri ke Politeknik
Kesehatan di Makassar Tahun Ajaran 2017/2018, maka pada prinsipnya kami
menyetujui dan memohon kepada Bapak merekomendasikan yang bersangkutan untuk
melanjutkan pendidikan Tugas Belajar Mandiri Tahun 2017, dengan pertimbangan
sebagai berikut:
1. Bahwa di unit kerja kami tenaga berkualifikasi lulusan D-IV Analis Kesehatan masih
minim sedangkan di satu sisi kebutuhan akan tenaga tersebut sangat diperlukan.
2. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk diberikan Izin Tugas Belajar
Mandiri.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
q. Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan.
r. Foto copy SK kenaikan pangkat terakhir.
s. SKP satu tahun terakhir.
t. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
masing-masing rangkap 1 (satu).
Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 21 Maret 2016


DIREKTUR

Dr. RUSNI ABDULLAH


Pembina
Nip. 198104092008042002
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

Nomor : 890/ 761 / 24 / 2016


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Tugas Belajar Mandiri

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat dari Suryati Lumintang, S. Kep., tanggal 17 November 2016


tentang Permohonan Izin Tugas Belajar Profesi Ners Biaya Mandiri ke Universitas Sam
Ratulangi di Manado Tahun Ajaran 2017/2018, maka pada prinsipnya kami menyetujui
dan memohon kepada Bapak merekomendasikan yang bersangkutan untuk
melanjutkan pendidikan Tugas Belajar Mandiri Tahun 2017, dengan pertimbangan
sebagai berikut:
1. Bahwa di unit kerja kami tenaga berkualifikasi lulusan Profesi Ners masih minim
sedangkan di satu sisi kebutuhan akan tenaga tersebut sangat diperlukan.
2. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk diberikan Izin Tugas Belajar
Mandiri.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
u. Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan.
v. Foto copy SK kenaikan pangkat terakhir.
w. SKP satu tahun terakhir.
x. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
masing-masing rangkap 1 (satu).
Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 19 November 2016


DIREKTUR

dr. RUSNI ABDULLAH


Nip. 198104092008042002
Tembusan kepada Yth. :
1. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kota Tidore Kepulauan di Tempat.
2. A r s i p.
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

Nomor : 893.4 / 050 / 24 / 2015


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Pendidikan Dan Latihan

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Sehubungan dengan Pelaksanaan Diklat Anastesi selama 1 (satu) tahun di


Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya terhitung mulai tanggal 09 Januari
2015 atas nama :
Nama : Samsa M. Abdullah, A.Md.Kep.
NIP : 19880710 201101 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I, II / d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Disampaikan bahwa di unit kerja kami tenaga berkualifikasi diklat anastesi sangat
minim sedangkan di satu sisi kebutuhan akan tenaga tersebut sangat diperlukan.
Untuk itu mohon kiranya yang bersangkutan dapat diberi izin untuk
mengikuti diklat dimaksud.
Demikian Permohonan ini atas kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

Tidore, 9 Februari 2015


An. DIREKTUR
KEPALA BAGIAN TATA USAHA

ABDUL RACHMAN PAPUTUNGAN, SH


NIP. 19640115 200112 1 001

Tembusan disampaikan kepada :


Yth. : 1. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat
Kota Tidore Kepulauan di Tidore
2. A r s i p.
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

Nomor : 890/ / 24/ 2015


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Tugas Belajar

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat dari Zulfitrah S. Maradjabesssy, Amd.Kep., tanggal 11 Mei 2015 tentang
permohonan izin Tugas Belajar ke Politekes Kemenkas Yogyakarta Tahun Ajaran 2015/2016,
maka pada prinsipnya kami menyetujui dan memohon kepada Bapak merekomendasikan yang
bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan Tugas Belajar Biaya Pemerintah Daerah Tahun
2015/2016, dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Bahwa pada saat ini di unit kerja kami masih membutuhkan tenaga berkualifikasi lulusan
DIV Keperawatan.
2. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk diberikan Izin Tugas Belajar.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
y. Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan.
z. Foto copy SK pangkat terakhir.
aa. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
masing-masing rangkap 1 (satu).

Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 13 Mei 2015


An. DIREKTUR
KEPALA BAGIAN TATA USAHA

ABDUL RACHMAN PAPUTUNGAN, SH


NIP. 19640115 200112 1 001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kota Tidore Kepulauan di Tempat.
2. Arsip
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

Nomor : 890/ /24/2015


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Tugas Belajar

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat dari Maulida Muhammad, Amd.Keb, tanggal 02 Maret 2015 tentang
permohonan izin Tugas Belajar ke STIKES Indonesia Maju di Jakarta Tahun Ajaran 2015/2016,
maka pada prinsipnya kami menyetujui dan memohon kepada Bapak merekomendasikan yang
bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan Tugas Belajar Biaya Pemerintah Daerah Tahun
2015/2016, dengan pertimbangan sebagai berikut :
3. Bahwa pada saat ini di unit kerja kami masih membutuhkan tenaga berkualifikasi lulusan
DIV Kebidanan.
4. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk diberikan Izin Tugas Belajar.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
bb. Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan.
cc. Foto copy SK pangkat terakhir.
dd. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
masing-masing rangkap 1 (satu).

Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 02 Maret 2015


An. DIREKTUR
KEPALA BAGIAN TATA USAHA

ABDUL RACHMAN PAPUTUNGAN, SH


NIP. 19640115 200112 1 001
Tembusan Kepada Yth :
3. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kota Tidore Kepulauan di Tempat.
4. Arsip
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 61223 Fax. 61107

Nomor : 890/126/24/2012
Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin Belajar

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menunjuk surat kami Nomor : 890/353/24/2011 tentang


Permohonan Izin Belajar Program Pasca Sarjana Kelas Aliansi
Kerjasama STIE Malang dan STIE LPI Makassar Angkatan I (Pertama)
tanggal 14 Juni 2011 sampai saat ini belum terealisasi proses surat izin
belajarnya, maka bersama ini kami menindaklanjuti kembali surat
permohonan tersebut dan pada dasarnya kami menyetujui dan
memberikan izin untuk mengikuti pendidikan dimaksud, dengan
ketentuan sebagai berikut :
 Izin belajar ini diberikan diluar jam kerja
 Tidak mengganggu tugas – tugas dinas
 Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang
bersangkutan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


ee. Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan.
ff. Jadwal kuliah
masing-masing rangkap 1 (satu).

Mengingat yang bersangkutan telah selesai menempuh pendidikan, maka


kami mohon kiranya bahan usulan tersebut dapat diselesaikan dalam
waktu yang tidak terlalu lama.

Demikian permohonan kami atas pertimbangannya disampaikan terima


kasih.

Tidore, 29 Februari 2012


DIREKTUR

dr. HELDA MALUBAYA


Pembina
Nip. 970 004 648
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jl. Sultan Mansyur Telp. (0921) 61223 Fax. 61107

Nomor : 890/ / 24 /2011


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada
Yth, Walikota Tidore Kepulauan
Di_
Tidore

Menidaklanjuti surat permohonan dari pegawai pada unit kerja


kami tentang Permohonan Izin Belajar Program Pasca Sarjana Kelas
Aliansi Kerjasama STIE Malang dan STIE LPI Makassar dan melihat
alasan-alasan yang diajukan, maka kami menyetujui dan memberikan izin
untuk mengikuti pendidikan dimaksud.
Adapun nama-nama pegawai yang izin belajar sebagaimana
terlampir.
Demikian permohonan kami atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

Tidore, 14 Juni 2011


Plt. Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

MURAD DARA, SE
Pembina
Nip. 19610712 198303 1 027
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jl. Sultan Mansyur Telp. (0921) 61223 Fax. 61107

Nomor : 890/ / 24 /2013


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada
Yth, Walikota Tidore Kepulauan
Di_
Tidore

Menidaklanjuti surat dari pegawai pada unit kerja kami tentang Permohonan
Tugas Belajar Mandiri di Universitas Kadiri dan melihat alasan-alasan yang diajukan,
maka kami menyetujui dan memberikan izin untuk mengikuti pendidikan dimaksud.
Adapun nama-nama pegawai yang izin belajar sebagaimana terlampir. `
Untuk itu kami mohon pemberian izin Tugas Belajar kepada para pegawai
tersebut yang telah menempuh pendidikan pada Universitas Kadiri.
Demikian permohonan kami atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 25 Agustus 2013


Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

dr. HELDA MALUBAYA


Nip. 19730405 200501 2 015

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN


RUMAH SAKIT DAERAH
Jl. Sultan Mansyur Telp. (0921) 61223 Fax. 61107

Nomor : 890/ / 24 /2011


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada
Yth, Walikota Tidore Kepulauan
Di_
Tidore

Menidaklanjuti surat dari pegawai pada unit kerja kami tentang Permohonan
Izin Belajar di Universitas maupun Perguruan Tinggi yang diinginkan dan melihat
alasan-alasan yang diajukan, maka kami menyetujui dan memberikan izin untuk
mengikuti pendidikan dimaksud. Adapun nama-nama pegawai yang izin belajar
sebagaimana terlampir. `
Untuk itu kami mohon pemberian izin belajar kepada para pegawai tersebut
yang telah menempuh pendidikan pada Universitas maupun Perguruan Tinggi
masing-masing.
Demikian permohonan kami atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 22 Mei 2008


Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

Dr. ABDULLAH MARADJABESSY


Pembina Tk.I
Nip. 140 322 871

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN


RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telp. (0921) 3161223 Fax. 3161107

Nomor : 890/ / 24 /2010


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin Belajar

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menindaklanjuti surat dari pegawai kami atas nama Mardiana


Murad tanggal 10 Mei 2010 tentang Permohonan Izin Belajar di STMIK
Tidore tahun ajaran 2010/2011 sebagaimana berkas terlampir dan melihat
alasan-alasan yang diajukan, maka pada prinsipnya kami menyetujui dan
memohon kepada Bapak untuk memberikan izin kepada yang
bersangkutan guna mengikuti pendidikan dimaksud.
Demikian permohonan kami atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

Tidore, 11 Mei 2010


Plt. Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

MURAD DARA, SE
Pembina
Nip. 19610712 198303 2 027

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN


RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telp. (0921) 3161223 Fax. 3161107

Nomor : 890/ / 24 /2012


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin Belajar

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menindaklanjuti surat dari pegawai kami atas nama


HERMANSYAH SYAFRUDIN dan IRMANTO BADARAB tanggal 15
Agustus 2012 tentang Permohonan Izin Belajar di Universitas
Muhammadiyah Fakultas Ilmu Kesehatan tahun ajaran 2012/20013
sebagaimana berkas terlampir dan melihat alasan-alasan yang diajukan,
maka pada prinsipnya kami menyetujui dan memohon kepada Bapak
untuk memberikan izin kepada yang bersangkutan guna mengikuti
pendidikan dimaksud
Demikian permohonan kami atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

Tidore, 02 Oktober 2012


Plt. DIREKTUR

MURAD DARA, SE
Pembina
Nip. 19610712 198303 2 027

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN


RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

Nomor : 890/225 /24/2010


Lampiran : 1 (satu) Jepit
Perihal : Permohonan Pemberian Izin
Tugas Belajar Mandiri

Kepada
Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Menanggapi surat dari Abdurrahman Ridwan, Amd.F tanggal 28 Juni 2010


tentang Permohonan Izin Tugas Belajar ke Universitas Indonesia Timur Makassar
tahun ajaran 2010/2011, maka pada prinsipnya kami menyetujui dan memohon kepada
Bapak merekomendasikan yang bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan Tugas
Belajar Biaya Mandiri untuk Tahun Anggaran 2010.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
gg. Foto copy Surat Permohonan yang bersangkutan
hh. DP3 Satu Tahun Terakhir
Demikian permohonan kami atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Tidore, 19 April 2010


DIREKTUR

dr. ABDULLAH MARADJABESSY


Pembina Tk.I
Nip. 140 322 871

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN


RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telpon : 0921-3161223 Fax. : 0921-3161107
Email : rsd soasio80@yahoo.com

SURAT IZIN DIREKTUR RSD


KOTA TIDORE KEPULAUAN
Nomor : 890/ / 11 / 2020

TENTANG
Izin Melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis

Dasar : a. Berdasarkan permohonan untuk melanjutkan pendidikan pada


Program Pendidikan Dokter Spesialis ( PPDS-I ) di Universitas
Hasanuddin.

b. Dalam rangka peningkatan sumber daya aparatur khususnya di


Bidang Kesehatan.

MENGIZINKAN

Kepada :
Nama : Dr. ALIWAN JUNIAR SURATMAJA
NIP : 19870612 201902 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III / b
Jabatan : Dokter Umum
untuk : Melanjutkan Pendidikan pada Program Pendidikan
Dokter Spesialis ( PPDS-I ) Obgyn di Universitas
Hasanuddin Makassar Tahun Akademik 2020/2021

Ditetapkan di : Tidore
Pada tanggal : 03 Maret 2020

DIREKTUR

Dr. FAHRIZAL MARADJABESSY, Sp. B


NIP. 198610232011011006

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN


RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

SURAT TUGAS BELAJAR


Nomor : 890 /169 / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Murad Dara, SE


Nip : 19610712 198303 1 027
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Plt. Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yatim Hamisi, A.Mk


Nip : 19670408 198803 1 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d

Diberi tugas belajar untuk mengikuti pendidikan pada Politekes Depkes Jogjakarta program studi
Anastesi tahun ajaran 2011/2012.

Demikian surat tugas belajar ini di buat untuk di gunakan seperlunya.

Tidore, 08 Maret 2011


Plt. Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

Murad Dara, SE
Pembina
Nip. 19610712 198303 1 027

Tembusan :
1. Kepala Bidang Pelayanan
2. Kepala Bidang Keperawatan
3. Kepala Bidang Pengembangan
4. Kepala Ruangan OK
5. Yang Bersangkutan
6. Arsip

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN


RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

SURAT TUGAS BELAJAR


Nomor : 890 / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Helda Malubaya


Nip : 970 004 648
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Irmanto Badarab


Nip : 19850120 200604 1 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II/b

Diberi tugas belajar untuk mengikuti pendidikan S-I pada Universitas Muhamadiyah Kota
Ternate program studi Fakultas Ilmu Kesehatan tahun ajaran 2012/2013.

Demikian surat tugas belajar ini di buat untuk di gunakan seperlunya.

Tidore, 14 Agustus 2012


Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

dr. Helda Malubaya


Pembina
Nip. 970 004 648

Tembusan :
1. Kepala Bidang Pelayanan
2. Kepala Bidang Keperawatan
3. Kepala Bidang Pengembangan
4. Kepala Ruangan OK
5. Yang Bersangkutan
6. Arsip

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN


RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

SURAT TUGAS BELAJAR


Nomor : 890 / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Helda Malubaya


Nip : 970 004 648
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hermansyah Safruddin


Nip : 19821004 200902 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a

Diberi tugas belajar untuk mengikuti pendidikan S-I pada Universitas Muhamadiyah Kota
Ternate program studi Fakultas Ilmu Kesehatan tahun ajaran 2012/2013.

Demikian surat tugas belajar ini di buat untuk di gunakan seperlunya.

Tidore, 14 Agustus 2012


Direktur Rumah Sakit Daerah
Kota Tidore Kepulauan

dr. Helda Malubaya


Pembina
Nip. 970 004 648

Tembusan :
1. Kepala Bidang Pelayanan
2. Kepala Bidang Keperawatan
3. Kepala Bidang Pengembangan
4. Kepala Ruangan IGD
5. Yang Bersangkutan
6. Arsip

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN


RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

Tidore, 30 Juli 2012

Nomor : 890/ 579/24/2012 Kepada


Lampiran : 1 (satu) Rangkap Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Perihal : Permohonan Pemberian Izin Di -
Tugas Belajar Tidore

Berdasarkan surat permohonan staf kami yang mengajukan permohonan Tugas


Belajar melanjutkan pendidikan pada Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas KADIRI
Tahun Akademik 2012/2013 an :

NO NAMA NIM PANGKAT/GOL.RUANG KET.

1 Abdullah Soleman 11620718 RSD Kota Tidore


2 Rosdiana Abd Hamid 11620707 Kepulauan
3 Nurjani Ismail 11620704
4 Junaidi Abubakar 11620702
5 Ely Kasim 11620694
6 Gusti Amelia Kelian 11620698
7 Anwar Ismail 11620690
8 Fatayat Yahya 11620696
9 Hindun Hasan 11620700
10 Syarah Syeka 11620715
11 Fahria Usman 11620695
12 Khaerunnisa Husen 11620703
13 Raoda Rivai 11620706
14 Siti Hawa Abdullah 11620713
15 Sabri 11620710
16 Ruslan M. Saleh 11620709
17 Rahma Syaifuddin 11612091
18 Adelita Kundiman 11612069
19 Sufiani A.K Kompani 11612099
20 Norita M. Hasjim 11612081
21 Rossmala 11612096
22 Novira M. Yusuf 11612083
23 Eniyati Yunus 11612072
24 Nuraen Umar 11612084
25 Ginamarlina Botutu 11612073
26 Rismawati Ali 11612093
27 Rukia Muhammad 11612097
28 Juhria A. Rajak 11612076
Dengan ini disampaikan bahwa memperhatikan ketentuan pada peraturan Walikota
Tidore Kepulauan Nomor 4 Tahun 2012, BAB III tentang persyaratan Pegawai Tugas Belajar
dan Izin Belajar, pedoman pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar, dan Pasal 3 ayat 2,
pegawai yang diberikan Tugas Belajar Mandiri sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a.
Bagi PNS dilingkungan Pemerintah Kota Tidore Kepulauan serta keperluan pengembangan
Tenaga Kesehatan khususnya D-IV (Diploma Empat) ILmu Kesehatan Universitas Kadiri maka
PNS yang bersangkutan dapat dipertimbangkan untuk diberikan Tugas Belajar.

Demikian penyampaian kami, atas perkenaan Bapak untuk mempertimbangkan usulan


kami dihaturkan terima kasih.

DIREKTUR
RSD Kota Tidore Kepulauan

dr. HELDA MALUBAYA


NIP. 970 004 648

Tembusan :
1. Kepala BKD Kota Tidore Kepulauan
di Tidore

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN


RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Telepon (0921) 3161223 Fax. 3161107

Tidore, 30 Juli 2012

Nomor : 890/ 579/24/2012 Kepada


Lampiran : 1 (satu) Rangkap Yth. Walikota Tidore Kepulauan
Perihal : Permohonan Pemberian Izin Di _
Tugas Belajar Tidore

Berdasarkan surat permohonan staf kami yang mengajukan permohonan Tugas Belajar
melanjutkan pendidikan pada Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas KADIRI Tahun Akademik
2012/2013 an :

NO NAMA NIP PANGKAT / KET.


GOLONGAN
1 Abdullah Soleman, Amk 19671210 198911 1 003 Penata Tk.I, III/d
2 Nurjani Ismail, Amk 19780922 200012 2 004 Penata, III/c
3 Ely Kasim, Amk 19760126 199703 1 004 Penata, III/c
4 Rosdiana Abd Hamid, Amk 19740121 200012 2 003 Penata Muda Tk.I, III/b
5 Fahria Usman, Amk 19810619 2005012 020 Penata Muda Tk.I, III/b
6 Khaerunnisa Husen, Amk 19800201 200501 2 018 Penata Muda Tk.I, III/b
7 Anwar Ismail,A.Md.Kep 19801108 200604 1 010 Penata Muda, III/a
8 Syarah Syeka, Amk 19830728 200604 2 021 Penata Muda, III/a
9 Raoda Rivai 970 000 926 Penata Muda, III/a
10 Junaidi Abubakar, A.Md.Kep 19840319 200902 1 003 Pengatur Tk. I, II/d
11 Fatayat Yahya, Amd.Kep 19821023 200902 2 001 Pengatur Tk. I, II/d
12 Siti Hawa Abdullah, Amd.Kep 19850115 200902 2 001 Pengatur Tk. I, II/d
13 Ruslan M. Saleh, Amd. Kep 19850625 200902 1 002 Pengatur Tk. I, II/d
14 Gusti Amelia Kelian, A.Md.Kep 19830817200804 2 003 Pengatur Tk. I, II/d
15 Hindun Hasan, Amd.Kep 19850531 200902 2 003 Pengatur Tk. I, II/d
16 Sabri, Amd. Kep 19870214 201001 1 004 Pengatur, II/c
17 Adelita Kundiman, Amd.Keb 19690401 198903 2 005 Penata Tk.I, III/d
18 Sufiani A.K. Kompani, Amd. Keb 19731029 199301 2 002 Penata, III/c
19 Rahma Syaifuddin , Amd.Keb 19810523 200501 2 014 Penata Muda Tk.I, III/b
20 Norita M. Hasjim , A.Md. Keb 140 360 626 Penata Muda Tk.I, III/b
21 Novira M.Yusuf, Amd.Keb. 19821123 200501 2 009 Penata Muda Tk.I, III/b
22 Eniyati Yunus, Amd.Keb 19800406 200312 2 010 Penata Muda Tk.I, III/b
23 Rossmala , Amd.Keb 19740317 200112 2 006 Penata Muda, III/a
24 Juhria A. Rajak, A.Md.Keb 19830824 200604 2 013 Penata Muda, III/a
25 Nuraen Umar, Amd.Keb 19770503 200212 2 012 Pengatur Tk. I, II/d
26 Ginamarlina Botutu, Amd.Keb 19830318 200804 2 009 Pengatur Tk. I, II/d
27 Rismawati Ali, Amd.Keb 19850108 200804 2 003 Pengatur Tk. I, II/d
28 Rukia Muhammad, Amd.Keb 19770312 200312 2 006 Pengatur Tk. I, II/d
Dengan ini disampaikan bahwa memperhatikan ketentuan pada peraturan Walikota Tidore
Kepulauan Nomor 4 Tahun 2012, BAB III tentang persyaratan Pegawai Tugas Belajar dan Izin Belajar,
pedoman pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar, dan Pasal 3 ayat 2, pegawai yang diberikan Tugas
Belajar Mandiri sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a. Bagi PNS dilingkungan Pemerintah Kota
Tidore Kepulauan serta keperluan pengembangan Tenaga Kesehatan khususnya D-IV (Diploma Empat)
ILmu Kesehatan Universitas Kadiri maka PNS yang bersangkutan dapat dipertimbangkan untuk diberikan
Tugas Belajar.

Demikian penyampaian kami, atas perkenaan Bapak untuk mempertimbangkan usulan kami
dihaturkan terima kasih.

DIREKTUR
RSD Kota Tidore Kepulauan

dr. HELDA MALUBAYA


NIP. 970 004 648

Tembusan :
1. Kepala BKD Kota Tidore Kepulauan
di Tidore
NAMA - NAMA PEGAWAI YANG TUGAS BELAJAR

NO NAMA

1 Rosdiana Abd Hamid, Amk


2 Fahria Usman, Amk
3 Khaerunnisa Husen, Amk
4 Raoda Rivai
5 Junaidi Abubakar, A.Md.Kep
6 Fatayat Yahya, Amd.Kep
7 Siti Hawa Abdullah, Amd.Kep
8 Ruslan M. Saleh, Amd. Kep
9 Hindun Hasan, Amd.Kep
10 Sabri, Amd. Kep
11 Adelita Kundiman, Amd.Keb
12 Sufiani A.K. Kompani, Amd. Keb
13 Rahma Syaifuddin , Amd.Keb
14 Novira M.Yusuf, Amd.Keb.
15 Eniyati Yunus, Amd.Keb
16 Rossmala , Amd.Keb
17 Juhria A. Rajak, A.Md.Keb
18 Rismawati Ali, Amd.Keb
19 Rukia Muhammad, Amd.Keb

Anda mungkin juga menyukai