PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI MEDINI 2
KECAMATAN GAJAH KABUPATEN DEMAK
NPSN. 20319225 Jln. Kauman RT 03/02 Ds. Medini Kec. Gajah Kab. Demak Prov. Jawa Tengah
[

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN MUTASI

Nomor : 421.2/89/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN Medini 2, Kecamatan Gajah, Kabupaten
Demak, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ABDUL IRZAQ NAZLA

Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 0108493828
Tempat Tgl. Lahir : Pati, 13 Desember 2013
Kelas : II (dua)
Nama Ibu Kandung : Ani Yulianti

Sesuai dengan permohonan pindah oleh orang tua / wali murid :

Nama Orang Tua/Wali : Ahmad Zaenudin

Pekerjaan : Swasta

Bahwa orang tua / wali murid tersebut di atas telah mengajukan permohonan pindah dari
peserta didik tersebut di atas ke SDN Medini 2 Kec. Gajah Kab. Demak Prov. Jawa
Tengah.
Demikian kami buat surat keterangan ini dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medini, 19 November 2020

Kepala Sekolah,

HADI PRAMONO, S.Pd

NIP. 19670603 199103 1 007