SMPN 1 Simpang Teritip Kab Bangka Barat Kep BABEL

KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL
SMP NEGERI 1 SIMPANG TERITIP, KABUPATEN BANGKA BARAT, PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG.
KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

I. Perencanaan Gerakan PBLHS I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:
berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH
✘ Laporan EDS 1 Tidak sesuai dengan Laporan EDS
Hasil IPMLH (Kajian LH dan Hasil IPMLH (Kajian LH )
✘ Sekolah) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.2. Penyusunan Rencana

Gerakan PBLHS melibatkan I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).
kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik, Dewan
dan masyarakat ✘ Kepala sekolah ✘ pendidik ✘ Komite sekolah
✘ Peserta didik ✘ Masyarakat
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan
I.3. Rencana Gerakan PBLHS I.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan
terintegrasi dalam Dokumen Satu PBLHS / Upaya PPLH.
KTSP
Program
✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan ✘ pengembangan diri
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Dok_1_KTSP
I.4. Rencana Gerakan PBLHS

terintegrasi dalam RPP I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
✘ drainase 1 ✘ Konservasi air 1
✘ Pengelolaan sampah 1 ✘ Konservasi energi 1

Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
✘ pohon/ tanaman ✘ lainnya berdasarkan hasil IPMLH
1 1
I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi 24

hanya angka di kotak samping)
Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

MI MTs SMK
Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
(klik di kotak samping) Buat Tabel RPP
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: RPP

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Orang tua/wali murid 1
✘ Tenaga pendidik 1 ✘ Petugas kebersihan 1
✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Petugas keamanan 1
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Peserta didik (termasuk Kader
drainase ✘ Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 1
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase
II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

✘ pelajaran ✘ perpustakaan
1 1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ kelas 1
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
✘ Membersihkan toilet 1 ✘ bersih 1
Membersihkan drainase secara
✘ rutin 1 ✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1
Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi
✘ Drainase berfungsi

PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
PRLH di sekolah: Menggunakan botol plastik 1 Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ bekas untuk media tanam ✘ pada mata pelajaran
1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ Minum tanpa sedotan1 plastik ✘ ekstrakurikuler 1
II.1.b. Pengelolan Sampah Kampanye tidak menggunakan
✘ plastik
1 ✘ Menyediakan air minum isi ulang 1
Menggunakan kertas bekas
✘ sebagai amplop atau 1 Membawa tempat minum dan
✘ makan guna ulang
pembungkus 1
Menggunakan amplop Acara sekolah bebas sampah
✘ berulang ✘ plastik dan styrofoam
1 1
Membuat loker khusus untuk pengumpulan Makanan dan minuman tanpa
✘ donasi barang-barang1 bekas dari warga ✘ kemasan plastik sekali pakai yang dijual 1
sekolah di kantin
Menggunakan kemasan bekas dari produk- Makanan dan minuman tanpa kemasan
✘ ✘ stryofoam yang dijual di kantin
produk yang dibeli semaksimal
1 mungkin 1
Menggunakan kertas bolak
balik untuk buku Menggunakan cup kopi plastik
✘ untuk tempat pensil
catatan/notes 1 0
Menggunakan tinta printer isi
✘ ulang 1 ✘ Makan tanpa sendok plastik 1
✘ Menghabiskan makan1 dan minum
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan

0 tulis di kotak samping)
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada ✘ pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 0 1

✘ Membuat kompos cair1 dan padat ✘ ekstrakurikuler 1
Membuat daur ulang sampah

✘ kertas 1 ✘ Pemilahan sampah1
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
✘ sampah ✘ sampah
1 1
samping) 0
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping) 0
✘ samping) 1
samping)
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):
✘ Peserta didik ✘ Kader Adiwiyata
✘ Petugas kebersihan

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran, II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri
PRLH di sekolah:
Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan
Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2019/2020 dan
2020/2021
isi hanya angka di kotak samping 120.00
II.1.b. Pengelolan Sampah Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
***volume sampah sesudah melaksanakan melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume ajaran
sampah per bulan pada tahun ajaran 2019- isi hanya angka di kotak samping
2020.*** 1990.00
II.1.c. Penanaman dan pemeliharaan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

pohon/tanaman
✘ Penanaman ✘ Pemeliharaan ✘ Pembibitan
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman
II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
✘ Kepala sekolah 1 ✘ Tenaga pendidik 1

Peserta didik (termasuk Kader
✘ Tenaga kependidikan 1 ✘ Adiwiyata) 1
✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan1

✘ Petugas keamanan 1 Petugas kantin 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
isi hanya angka di kotak samping
259
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
398

PBLHS ekstrakurikuler dan pembiasaan diri II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
PRLH di sekolah: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 1 Pemanfaatan limbah air cuci 0
✘ pelajaran
tangan
✘ ekstrakurikuler 1 ✘ Penghematan penggunaan air 1
II.1.d. Konservasi Air
✘ Pemanenan air hujan 1 Pemanfaatan limbah air wudhu 0
✘ Pembuatan lubang biopori 1 ✘ Pemeliharaan instalasi air 1
Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Air
II.1.e. Konservasi Energi. II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Pemanfaatan sumber energi
✘ Perawatan peralatan listrik 1 terbarukan 0
Penggunaan bahan bakar ramah
lingkungan 0 Sehari tanpa kendaraan
0 bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ ✘ mata pelajaran
digunakan 1 1
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) 1
Penugasan/ penelitian/ praktek
✘ pada siang hari pada ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat
✘ listrik 1 ✘ Mengatur suhu AC 24-26 °C 1
Membersihkan lampu dan rumah
✘ lampu 1
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Energi
II.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta
lainnya berdasarkan hasil didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka
IPMLH. di kotak samping)
7
II.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil
IPMLH.
Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi: Isi daftar inovasi
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Inovasi

II. Pelaksanaan Gerakan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
PBLHS sekitar sekolah dan/atau di daerah
Penanaman dan pemeliharaan
✘ Bersih-bersih sampah di pantai 1
✘ pohon di luar sekolah
1
Pemadaman kebakaran hutan
dan lahan 0 ✘ Kampanye tentang bank sampah 1
Kampanye tentang konservasi ✘ Kampanye tentang konservasi air
✘ energi 1 1
Upaya pelestarian Bukit Penyabung
✘ Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 1
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 1 Kegiatan pembersihan di luar lingkungan sekolah
✘ samping)
0
samping)
samping)
samping)
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat
II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Bersih Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi
II.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik
3. Membentuk jejaring kerja

dan komunikasi II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Pertemuan rutin sekolah

✘ Forum Adiwiyata melalui medsos 1 ✘ Adiwiyata 1
Pertemuan rutin dengan komite Kerja sama dengan bank sampah
✘ sekolah ✘ setempat
1 1
✘ Kerja sama dengan Instansi LH/K ✘ Kerja sama dengan Instansi Kesehatan
1 1
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping) 1 kerjasama dengan Balai Penyuluh Pertanian
Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak 1
✘ samping) Kerjasama dengan kelompok wanita tani seroja desa Peradong
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Jejaring_Kerja_Komunikasi

II. Pelaksanaan Gerakan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
PBLHS PBLHS
Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan Pemberitaan inovasi gerakan melalui
✘ melalui media sosial dan media massa ✘ media sosial dan media massa
1 1
Sosialisasi gerakan kepada pihak Kampanye pengelolaan sampah
✘ terkait 1 ✘ melalui 3R 1
✘ Kampanye konservasi air 1 Kampanye konservasi energi 0

Pameran aksi, kreasi dan inovasi Internalisasi gerakan kepada warga
✘ gerakan 1 ✘ 1
sekolah
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis
di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan
tulis di kotak samping) 0
di kotak samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi
II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
✘ Majalah dinding 1 ✘ Poster / slogan 1
✘ Buletin/majalah sekolah 1 Media elektronik 0
✘ Pameran 1 ✘ Media sosial 1
Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya

✘ di kotak samping)
http://smpn1simpangteritip.sch.id/read/90/pelantikan-kader-adiwiyata
1
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi
5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:
Kader Adiwiyata
Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping) 84
Jumlah keseluruhan peserta didik
(isi hanya angka di kotak samping)
364
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
✘ Kampanye pengelolaan sampah 1 ✘ Kampanye konservasi air 1
✘ Kampanye konservasi energi 1 ✘ Aksi Bersih bersih sampah 1
✘ Pembuatan kompos 1 ✘ Normalisasi saluran drainase 1

✘ pohon/tanaman; 1
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak
samping)
samping)
samping)
samping)
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata

III. Pemantauan dan Evaluasi 1. Melaksanakan Pemantauan dan III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Gerakan PBLHS. Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

11
Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi
Sekolah)
11
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan ✘ Kepala sekolah ✘ Peserta didik
masyarakat
✘ Komite sekolah ✘ Masyarakat
✘ Dewan pendidik
BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi

a
desa Peradong
-kader-adiwiyata
NILAI
Laporan EDS, Hasil IPMLH Rencana Gerakan PBLHS
(Kajian LH Sekolah) (Rencana Aksi LH Sekolah)
sesuai dengan Laporan EDS,
3 Hasil IPMLH (Kajian LH
Sekolah)
3
Kepala sekolah, Dewan pendidik 3 Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS
Rencana Gerakan PBLHS

termuat dalam Visi, Misi,
Tujuan, Program
Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan di 3 pengembangan diri
Kebersihan, fungsi sanitasi, d 6 Ada 6 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah, Penan
5
3.42857143 Tingkat sekolah SMP Sederajat dengan jumlah rpp yang mengintegrasikan aspek PRLH sebanyak 24 RPP
24 5
SMP Sederajat 7
8 Unsur warga sekolah berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Ada : 8 u
Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk

4 Kader Adiwiyata)
Orang tua/wali murid, Petugas 4 5
Penugasan/ penelitian/ praktek 8 Ada 8 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah yang berupa Penugasan/ peneliti
5
Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Kondisi Sekolah : Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi
Kampanye tidak menggunakan pla 18 Ada 18 upaya Reduce dan Reuse berupa Kampanye tidak menggunakan plastik, Minum tanpa sedotan pla
5
8 Ada 8 upaya Reycle berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ pr
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata p 3
Peserta didik, Kader Adiwiyata, Petugas kebe Semua Pihak Terlibat
3
3
0.9397 Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS 1990 Kg perbulan,sedangkan timbulan sampah
93.97
Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan
Penanaman, Pemeliharaan, Pembibitan 3
Kepala sekolah, Tenaga pendidi 7 ada 7 unsur warga sekolah yang terlibat, antara lain : Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan,
5
0.6508 Jumlah Pohon/tanaman sebanyak 259 pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak 398 ora
4
Penugasan/ penelitian/ praktek 6 Hanya ada 6 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata p
4
Perawatan peralatan listrik, M 7 Ada 7 Upaya konservasi energi yang dilakukan, antara lain: Perawatan peralatan listrik, Mematikan dan me
7 3 Ada 7 Karya Inovasi

7 Ada 7 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar, yaitu : Bersih-bersih sampah di pantai, Penan
Bersih-bersih sampah di pantai, Penanaman 5
Upaya pelestarian Bukit Penyabung Kegiatan pembersihan di luar lingkungan sekolah
0 dan
1 1 Kondisi Pemilahan dan Pengelolaan Sampah di lingkungan sekitar sekolah: Sampah tidak terpilah dan tidak te
Forum Adiwiyata melalui medsos 8 Ada 8 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin sekolah Adi
kerjasama dengan Balai Penyuluh Pertanian 5
7 Ada 7 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan kepada warga sekola
Internalisasi gerakan kepada warga sekolah, 5

Majalah dinding, Poster / sloga 6 Ada 6 Media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan, Buletin/majalah sekolah, M
http://smpn1simpangteritip.sch.id/read/90/pelan
3
0.2308 Jumlah Kader Adiwiyata 84 orang dari 364 orang peserta didik . Kader Adiwiyata sejumlah 23.08 Persen d
23.08
Kampanye pengelolaan sampah, 7 Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye konserv
Frekuensi pelaksanaan pemantau 3 3 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 3 Kali dalam 1 tahun
1 Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak 11 kegiatan dari 11 kegiatan yang ada dalam rencana GPB
100 5
3
Semua pihak terlibat dalam
kegiatan pemantauan dan
evaluasi gerakan
Kepala sekolah, Dewan pendidik, Komite seko 3
112
gelolaan sampah, Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi air, Konservasi energi, Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
H sebanyak 24 RPP
ainase sekolah. Ada : 8 unsur, yaitu Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin ,
rupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet, Membersihkan drainase secara rutin, Memperbaiki t
Minum tanpa sedotan plastik, Makan tanpa sendok plastik, Menghabiskan makan dan minum, Menggunakan botol plastik bekas untuk media tanam, Menggunakan kertas bolak balik untuk buku catatan/notes, Menggunakan kertas b
enugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemilahan sampah, Kirim sampah plastik ke pemulung/bank sampah, Kirim sampah kertas ke pemulung/bank sampah, Membuat kompos cair dan padat, Membuat daur ulang sampah k
gkan timbulan sampah TA 2019/2020 sejumlah 120 Kg perbulan, terdapat pengurangan sampah sejumlah 93.97 Persen
ik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan
ekolah sebanyak 398 orang
an/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemanenan air hujan, Pembuatan lubang biopori, Penghematan penggunaan air, Pemeliharaan instalasi air
strik, Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari, Penggunaan peralatan hemat listrik, M
sampah di pantai, Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar sekolah, Kampanye tentang bank sampah, Kampanye tentang konservasi energi, Kampanye tentang konservasi air , Upaya pelestarian Bukit Penyabung Kegiatan pem
dak terpilah dan tidak terkelola dengan baik

emuan rutin sekolah Adiwiyata, Pertemuan rutin dengan komite sekolah, Kerja sama dengan bank sampah setempat, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi Kesehatan kerjasama dengan Balai Penyuluh Pertan
an kepada warga sekolah, Pemberitaan inovasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait, Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R, Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan melalui media
letin/majalah sekolah, Media sosial, Pameran http://smpn1simpangteritip.sch.id/read/90/pelantikan-kader-adiwiyata
sejumlah 23.08 Persen dari total peserta didik
mpah, Kampanye konservasi air, Kampanye konservasi energi, Aksi Bersih bersih sampah, Pembuatan kompos, Normalisasi saluran drainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman;
ada dalam rencana GPBLHS atau 100 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI
KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
kan dalam RPP

nan, Petugas kantin ,
rsihkan drainase secara rutin, Memperbaiki toilet dan drainase, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba kebersihan kelas,
buku catatan/notes, Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau pembungkus, Menggunakan amplop berulang, Menggunakan kemasan bekas dari produk-produk yang dibeli semaksimal mungkin, Makanan dan minuman tanpa
air dan padat, Membuat daur ulang sampah kertas,
alasi air
hari, Penggunaan peralatan hemat listrik, Mengatur suhu AC 24-26 °C, Membersihkan lampu dan rumah lampu
elestarian Bukit Penyabung Kegiatan pembersihan di luar lingkungan sekolah
an kerjasama dengan Balai Penyuluh Pertanian Kerjasama dengan kelompok wanita tani seroja desa Peradong
ritaan aksi dan kreasi gerakan melalui media sosial dan media massa, Kampanye konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan
mal mungkin, Makanan dan minuman tanpa kemasan stryofoam yang dijual di kantin, Membuat loker khusus untuk pengumpulan donasi barang-barang bekas dari warga sekolah, Menggunakan tinta printer isi ulang, Penugasan/ pen
ulang, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Menyediakan air minum isi ulang, Membawa tempat minum dan makan guna ulang, Acara sekolah bebas sampah pla
Acara sekolah bebas sampah plastik dan styrofoam, Makanan dan minuman tanpa kemasan plastik sekali pakai yang dijual di kantin,
0 0
FORMULIR PENILAIAN KONDIS
SMP NEGERI 1 SIMPANG TERITIP, KABUPATEN BANGKA
KOMPONEN STANDAR NILAI CSAN
3
I. Perencanaan I.1. Rencana Gerakan PBLHS
Gerakan PBLHS disusun berdasarkan Laporan
EDS dan hasil IPMLH
3
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat
3
terintegrasi dalam Dokumen
Satu KTSP
5
terintegrasi dalam RPP
5
5
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi,

dan drainase
5
3
5
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan sampah

3
5
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan Sampah

***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah Tahun
Ajaran 2019/2020***
***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah Tahun
Ajaran 2019/2020***
3
II.1.c Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman

4
dan pembiasaan diri
II.1.d Konservasi Air
5
II.1.e Konservasi Energi
3
f. Inovasi terkait Penerapan
PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH
5
II. Pelaksanaan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
Gerakan PBLHS sekitar Sekolah dan/atau di daerah
1
1
5
3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi
5
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS
3
5
5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata
5
3
III. Pemantauan 1. Melaksanakan Pemantauan dan
dan Evaluasi Evaluasi Pelaksanaan Gerakan
Gerakan PBLHS (Rencana aksi LH Sekolah)
PBLHS
3
2. Pemantauan dan Evaluasi
melibatkan, Kepala Sekolah,
dewan pendidik, komite sekolah,
peserta didik dan
masyarakat
95.28
ULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHIR CSA NASIONAL
G TERITIP, KABUPATEN BANGKA BARAT, PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG.
Ambil Nilai Sekolah
NILAI_PROVINSI DAFTAR PERTANYAAN
3
I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan :
✘ Laporan EDS
✘ Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

jawaban yang diisi oleh penilai)
3
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS /
(Rencana Aksi LH Sekolah) :
✘ Kepala sekolah ✘ Dewan pendidik

✘ Peserta didik

3
I.3. Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS/ Upaya PPLH:
✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

5 I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
✘ drainase 1
✘ Pengelolaan sampah 1
✘ pohon/ tanaman
1

5 I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

hanya angka di kotak samping)
Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

dengan isian kuesioner atau Tim Penilai Kab/kota setelah
tombol ambil nilai diklik)

5 II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
✘ Kepala sekolah 1
✘ Tenaga pendidik 1
✘ Tenaga kependidikan 1
Peserta didik (termasuk Kader
✘ Adiwiyata) 1
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

5 II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata

✘ pelajaran
1
✘ ekstrakurikuler 1
✘ Membersihkan toilet 1
✘ Membersihkan drainase secara rutin 1
Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0
3 II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
✘ Sekolah bersih
✘ Drainase berfungsi

5 II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
1
Menggunakan botol plastik
✘ tanam
bekas untuk media
1
✘ Minum tanpa sedotan plastik
Kampanye tidak menggunakan

1
✘ plastik
Menggunakan kertas bekas
1
✘ sebagai amplop atau
pembungkus
1
✘ Menggunakan amplop berulang
Makanan dan minuman1 tanpa kemasan

✘ styrofoam yang dijual di kantin
1
Menggunakan kemasan bekas dari produk-
✘ produk yang dibeli semaksimal mungkin
1
Menggunakan kertas bolak balik
✘ untuk buku catatan/notes
1
✘ Menggunakan tinta printer isi ulang
1
✘ Menghabiskan makan dan minum
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak

samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
samping)
0
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak samping)

samping)
3 II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola
atau pengumpul 0
✘ Membuat kompos cair dan padat 1
✘ Membuat daur ulang sampah kertas 1
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 1

✘ sampah

3 II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (b
pengomposan, dll.):
✘ Peserta didik

5 II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2019/2020
Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM
melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
ajaran
3
II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

Penanaman dan Pemeliharaan
Penanaman

5 II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/ta
✘ Kepala sekolah 1
✘ Tenaga kependidikan 1
✘ Orang tua/wali murid 1

✘ Petugas keamanan 1
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping)

4 II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)


4 II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata
✘ pelajaran
1
✘ ekstrakurikuler 1
✘ Pemanenan air hujan 1
✘ Pembuatan lubang biopori 1
Pembuatan sumur resapan 0

samping)
samping)

5 II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
✘ Perawatan peralatan listrik

Penggunaan bahan bakar ramah
1
lingkungan 0
Mematikan dan mencabut saklar
✘ peralatan elektronik saat tidak
digunakan 1
Memanfaatkan cahaya alami 1
✘ (matahari) pada siang hari
✘ Penggunaan peralatan hemat listrik

1
Membersihkan lampu dan rumah
✘ lampu 1

samping) 0

samping) 0
3
II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan
peserta didik terkait penerapan PRLH
(isi hanya angka di kotak samping dan lihat
tabel inovasi pada file Kuesioner).

5
II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
✘ Bersih-bersih sampah dipantai 1

Pemadaman kebakaran hutan dan
lahan 0
✘ Kampanye tentang konservasi energi 1

samping) 0
samping) 0
samping)
samping)
3 II.2.2. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah
Bersih
Kurang Bersih

3 II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

3
Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan
baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan
baik
5 II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
✘ Forum Adiwiyata melalui medsos 1

Pertemuan rutin dengan komite
✘ sekolah 1
✘ Kerja sama dengan Instansi LH/K 1

Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
✘ samping)
1
✘ samping)
1

samping) 0
samping) 0
0
samping)
samping) 0

5 II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial 1

✘ dan media massa
Sosialisasi gerakan kepada pihak 1

✘ terkait
✘ Kampanye konservasi air 1

Pameran aksi, kreasi dan inovasi 1
✘ gerakan
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di 0

kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di
0
kotak samping)

3 II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
✘ Majalah dinding 1
✘ Buletin/majalah sekolah 1
✘ Pameran 1
Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya di
✘ kotak samping)
1
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

samping) 0
ALASAN PENILAIAN(diisi di kotak samping)
5
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:
Jumlah Kader Adiwiyata
Jumlah keseluruhan peserta didik


5
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
✘ Kampanye pengelolaan sampah 1
✘ Kampanye konservasi energi 1
✘ Pembuatan kompos 1
✘ Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman 1
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0


samping) 0
3
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun

5 III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi

LH Sekolah)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar jawaba
3
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
✘ Kepala sekolah ✘ Dewan pendidik

✘ Peserta didik ✘ Masyarakat

98.65
AL FORMULIR PENILAIAN KONDISI
GKA BELITUNG.
Ambil Nilai Sekolah AMBIL NILAI

KAB_KOTA
DAFTAR PERTANYAAN
sesuai dengan : 3
Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan Hasil

IPMLH (Kajian LH Sekolah)
Rencana Gerakan PBLHS sesuai dengan Laporan EDS, Hasil IPMLH (Kajian
LH Sekolah)
ncana Gerakan PBLHS /

3
ewan pendidik ✘ Komite sekolah
✘ Masyarakat Kepala sekolah, Dewan pendidik, Komite sekolah, Peserta didik, Ma
Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan
PBLHS / Rencana Aksi LH Sekolah
Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Geraka
an PBLHS/ Upaya PPLH:

3
Program pengembangan
✘ Tujuan ✘ Diri
Rencana Gerakan PBLHS termuat dalam Visi, Misi, Tujuan, Program

pengembangan Diri
m RPP:
5
Konservasi air 0
✘ Konservasi energi 1
Inovasi terkait penerapan PRLH
✘ lainnya berdasarkan hasil IPMLH
1
Ada 5 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase, Pengelolaan sampah, Penanaman dan pemeliharaan pohon/
tanaman, Konservasi energi, Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya
berdasarkan hasil IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
apan PRLH:
5
12
SMP Sederajat
Tingkat Sekolah SMP Sederajat dan hanya 12 RPP nya yang

mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
DAFTAR PERTANYAAN
m kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
✘ Orang tua/wali murid

1
1
5
✘ Petugas keamanan 1
✘ Petugas kantin 1
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi

sanitasi dan drainase sekolah. Terdiri dari : 8 unsur warga sekolah, yaitu
Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik
(termasuk Kader Adiwiyata) Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan,
Petugas keamanan, Petugas kantin
asi dan drainase sekolah berupa:
Membersihkan ruang kelas/guru/

✘ perpustakaan
1
5
✘ Mengadakan lomba kebersihan kelas 1
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
✘ bersih 1
✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1

Ada 8 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
sekolah yang berupa Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran ,
Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan ruang
kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet, Membersihkan drainase
secara rutin, Memperbaiki toilet dan drainase, Mengikuti kegiatan
jumat/sabtu bersih, Mengadakan lomba kebersihan kelas,
drainase sekolah: 3
✘ Sanitasi berfungsi
Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah dibuktikan

dengan kondisi sebagai berikut : Sanitasi berfungsi, Sekolah bersih,
Drainase berfungsi
DAFTAR PERTANYAAN
ggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
1 Penugasan/ penelitian/ praktek pada

✘ mata pelajaran

✘ ekstrakurikuler
1
5
1
✘ Menyediakan air minum isi ulang
Membawa tempat minum dan makan 1
✘ guna ulang
1
Acara sekolah bebas sampah plastik
✘ dan styrofoam
Makanan dan minuman tanpa 1
✘ kemasan plastik sekali pakai yang
dijual di kantin
Membuat loker khusus untuk 1
✘ pengumpulan donasi barang-barang bekas
dari warga sekolah
Menggunakan cup kopi plastik 1
✘ untuk tempat pensil
1
✘ Makan tanpa sendok plastik
Ada 19 upaya Reduce dan Reuse berupa Kampanye tidak menggunakan
plastik, Minum tanpa sedotan plastik, Makan tanpa sendok plastik,
Menghabiskan makan dan minum, Menggunakan botol plastik bekas untuk
media tanam, Menggunakan cup kopi plastik untuk tempat pensil,
Menggunakan kertas bolak balik untuk buku catatan/notes, Menggunakan
kertas bekas sebagai amplop atau pembungkus, Menggunakan amplop
berulang, Menggunakan kemasan bekas dari produk-produk yang dibeli
semaksimal mungkin, Makanan dan minuman tanpa kemasan styrofoam
yang dijual di kantin, Membuat loker khusus untuk pengumpulan donasi
barang-barang bekas dari warga sekolah, Menggunakan tinta printer isi
ulang, Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
3
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Menyediakan air minum isi ulang,
Membawa tempat minum dan makan guna ulang, Acara sekolah bebas
Penugasan/
sampah plastik danpenelitian/
styrofoam,praktek pada
Makanan dan minuman tanpa kemasan
✘ mata
plastik sekalipelajaran
pakai yang dijual di kantin,
1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 1
✘ ekstrakurikuler
✘ Pemilahan sampah 1
Kirim sampah plastik ke pemulung/bank 1

✘ sampah
Ada 7 upaya daur ulang sampah berupa Penugasan/ penelitian/ praktek

pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler,
Pemilahan sampah, Kirim sampah plastik ke pemulung/bank sampah, Kirim
sampah kertas ke pemulung/bank sampah, Membuat kompos cair dan padat,
Membuat daur ulang sampah kertas,
dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank sampah, tempat
3
✘ Kader Adiwiyata
Bukti bukti menunjukkan kalau semua Pihak Terlibat
DAFTAR PERTANYAAN
120 5
1990
Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS 1990 Kg perbulan,
sedangkan timbulan sampah setelah melaksanakan GPBLHS sejumlah 120
Kg perbulan terdapat pengurangan sampah sejumlah 93.97 Persen
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan Penanaman, Pemeliharaan dan

Pembibitan
5
atan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
✘ Tenaga pendidik 1
1 Peserta didik (termasuk Kader
✘ Adiwiyata)
✘ Petugas kebersihan 1
Petugas kantin 0
ada 7 unsur warga sekolah yang terlibat, antara lain : Kepala sekolah, Tenaga
pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata),
Orang tua/wali murid, Petugas kebersihan, Petugas keamanan
elihara:
259
4
398
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara sejumlah 259
pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak 398 orang
DAFTAR PERTANYAAN
Pemanfaatan limbah air cuci
tangan
0 4
✘ Penghematan penggunaan air 1
Pemanfaatan limbah air wudhu 0
✘ Pemeliharaan instalasi air 1
Pemanfaatan air sungai 0
Hanya ada 6 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara lain: Penugasan/
penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/ penelitian/ praktek
pada ekstrakurikuler, Pemanenan air hujan, Pembuatan lubang biopori,
Penghematan penggunaan air, Pemeliharaan instalasi air
5
Pemanfaatan sumber energi
terbarukan 0
Sehari tanpa kendaraan bermotor

0
✘ mata pelajaran
1
ekstrakurikuler 0
✘ Mengatur suhu AC 24-26 °C

1
Ada 7 upaya konservasi energi yang terdiri dari : Perawatan peralatan listrik,
Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan,
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Memanfaatkan cahaya
alami (matahari) pada siang hari, Penggunaan peralatan hemat listrik,
Mengatur suhu AC 24-26 °C, Membersihkan lampu dan rumah lampu
5
3
Ada 5 buah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait penerapan PRLH
DAFTAR PERTANYAAN
5
sekolah:
Penanaman dan pemeliharaan pohon di

✘ luar sekolah
1
✘ Kampanye tentang bank sampah 1

✘ Kampanye tentang konservasi air 1
Upaya pelestarian Bukit Penyabung
Kegiatan pembersihan di luar lingkungan sekolah
Ada 7 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar, yaitu : Bersih-
bersih sampah dipantai, Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar
sekolah, Kampanye tentang bank sampah, Kampanye tentang konservasi
energi, Kampanye tentang konservasi air ,
ekitar sekolah: Upaya pelestarian Bukit
Penyabung Kegiatan pembersihan di luar lingkungan sekolah
3
II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Berfungsi
Tidak berfungsi
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi kebersihan di lingkungan

sekitar sekolah: Bersih dan Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah
Berfungsi
n sekitar sekolah:
3
3
Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti bahwa Sampah terpilah
dan terkelola dengan baik
5
ah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata 0

Kerja sama dengan bank sampah
✘ setempat 1
✘ Kerja sama dengan Instansi Kesehatan 1
kerjasama dengan Balai Penyuluh Pertanian

Kerjasama dengan kelompok wanita tani seroja desa Peradong
Ada 7 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum Adiwiyata melalui medsos,
Pertemuan rutin dengan komite sekolah, Kerja sama dengan bank sampah
setempat, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama dengan Instansi
Kesehatan kerjasama dengan Balai Penyuluh Pertanian Kerjasama
dengan kelompok wanita tani seroja desa Peradong
DAFTAR PERTANYAAN
5
S:
Pemberitaan inovasi gerakan melalui

✘ media sosial dan media massa
1
Kampanye pengelolaan sampah melalui
✘ 3R 1
Kampanye konservasi energi 0
✘ Internalisasi gerakan kepada warga sekolah 1

Ada 7 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Internalisasi
gerakan kepada warga sekolah, Pemberitaan inovasi gerakan melalui media
sosial dan media massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait, Kampanye
pengelolaan sampah melalui 3R, Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media
sosial dan media massa, Kampanye konservasi air, Pameran aksi, kreasi dan
inovasi gerakan
✘ Poster / slogan 1
3
✘ Media sosial 1
Media elektronik 0
http://smpn1simpangteritip.sch.id/read/90/pelantikan-kader-adiwiyata
Ada 6 Media yang digunakan sebagai media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu:
Majalah dinding, Poster / slogan, Buletin/majalah sekolah, Media sosial,
Pameran http://smpn1simpangteritip.sch.id/read/90/pelantikan-kader-
adiwiyata
81 5
364
Jumlah Kader Adiwiyata 81 orang, sebesar 22.25 persen dari 364 orang
jumlah keseluruhan peserta didik
✘ Kampanye konservasi air
✘ Aksi bersih bersih sampah

1
1
5
✘ Normalisasi saluran drainase 1
Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu Kampanye
pengelolaan sampah, Kampanye konservasi air, Kampanye konservasi energi,
Aksi bersih bersih sampah, Pembuatan kompos, Normalisasi saluran drainase,
Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman
DAFTAR PERTANYAAN
i:
m 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun

3
Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 3 Kali dalam 1 tahun
5
i LH Sekolah) yang terlaksana:
11
11
Prosentase kegiatan yang terlaksana sejumlah 100 persen atau sejumlah 11

Kegiatan dari total 11 kegiatan yang ada didalam Rencana Gerakan PBLHS
uasi:
didik ✘ Komite sekolah

t 3
Semua pihak terlibat dalam kegiatan pemantauan dan evaluasi gerakan
117
an pendidik, Komite sekolah, Peserta didik, Masyarakat
dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS / Rencana Aksi LH Sekolah

0 0
0
FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHIR CSA NASIONAL
SMP NEGERI 1 SIMPANG TERITIP, KABUPATEN BANGKA BARAT, PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG.
Tingkat Penilaian (Pilih dari pilihan disamping) : Adiwiyata Nasional
Tanggal Penilaian :
No. Indikator / Fakta Nilai Alasan Penilaian
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH 3 Rencana Gerakan PBLHS sesuai dengan Laporan EDS,
dan Laporan EDS Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen 3
Rencana Gerakan PBLHS Semua pihak terlibat dalam penyusunan dokumen
Rencana Gerakan PBLHS / Rencana Aksi LH Sekolah
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan 3 Rencana Gerakan PBLHS termuat dalam Visi, Misi,
PBLHS Tujuan, Program pengembangan Diri
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
Ada 5 Aspek Penerapan PRLH, yaitu Kebersihan, fungsi

5 sanitasi, dan drainase, Pengelolaan sampah, Penanaman
dan pemeliharaan pohon/ tanaman, Konservasi energi,
Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil
IPMLH yang yang diintegrasikan dalam RPP
I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Tingkat Sekolah SMP Sederajat dan hanya 12 RPP nya
5
Penerapan PRLH yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
II.1.a.1
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan

Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah. Terdiri
5 dari : 8 unsur warga sekolah, yaitu Kepala sekolah,
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan, Peserta didik
(termasuk Kader Adiwiyata) Orang tua/wali murid,
Petugas kebersihan, Petugas keamanan, Petugas kantin
II.1.a.2
Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan Ada 8 upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi
5 dan drainase sekolah yang berupa Penugasan/
drainase sekolah
penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Membersihkan
ruang kelas/guru/ perpustakaan, Membersihkan toilet,
Membersihkan drainase secara rutin, Memperbaiki toilet
dan drainase, Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih,
Mengadakan lomba kebersihan kelas,
II.1.a.3
Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase 3
sekolah Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
sekolah dibuktikan dengan kondisi sebagai berikut :
Sanitasi berfungsi, Sekolah bersih, Drainase berfungsi
II.1.b.1
Ada 19 upaya Reduce dan Reuse berupa Kampanye

tidak menggunakan plastik, Minum tanpa sedotan
plastik, Makan tanpa sendok plastik, Menghabiskan
makan dan minum, Menggunakan botol plastik bekas
Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan 5 untuk media tanam, Menggunakan cup kopi plastik
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse) untuk tempat pensil, Menggunakan kertas bolak balik
untuk buku catatan/notes, Menggunakan kertas bekas
sebagai amplop atau pembungkus, Menggunakan
amplop berulang, Menggunakan kemasan bekas dari
produk-produk yang dibeli semaksimal mungkin,
Makanan dan minuman tanpa kemasan styrofoam yang
dijual di kantin, Membuat loker khusus untuk
pengumpulan donasi barang-barang bekas dari warga
sekolah, Menggunakan tinta printer isi ulang, Penugasan/
penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Menyediakan
air minum isi ulang, Membawa tempat minum dan
makan guna ulang, Acara sekolah bebas sampah plastik
dan styrofoam, Makanan dan minuman tanpa kemasan
plastik sekali pakai yang dijual di kantin,
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah
Ada 7 upaya daur ulang sampah berupa Penugasan/

3 penelitian/ praktek pada mata pelajaran , Penugasan/
penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler, Pemilahan
sampah, Kirim sampah plastik ke pemulung/bank
sampah, Kirim sampah kertas ke pemulung/bank
sampah, Membuat kompos cair dan padat, Membuat
daur ulang sampah kertas,
II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank 3
sampah, tempat pengomposan, dll.)
Bukti bukti menunjukkan kalau semua Pihak Terlibat
II.1.b.4
Timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan
Jumlah timbulan sampah 5 PBLHS 1990 Kg perbulan, sedangkan timbulan sampah
setelah melaksanakan GPBLHS sejumlah 120 Kg
perbulan terdapat pengurangan sampah sejumlah 93,97
Persen
II.1.c.1 3 Kegiatan Penghijauan yang dilakukan Penanaman,
Kegiatan penghijauan yang dilakukan
Pemeliharaan dan Pembibitan
II.1.c.2
Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
penanaman, pemeliharaan dan pembibitan ada 7 unsur warga sekolah yang terlibat, antara lain :
pohon/tanaman Kepala sekolah, Tenaga pendidik, Tenaga kependidikan,
Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata), Orang tua/wali
5 Jumlah Pohon/tanaman
murid, Petugas yang
kebersihan, ditanam
Petugas dan dipelihara
keamanan
sejumlah 259 pohon/tanaman sedangkan jumlah warga
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara 4 sekolah sebanyak 398 orang
II.1.d 4
Hanya ada 6 Upaya konservasi air yang dilakukan, antara
lain: Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran
Upaya konservasi air yang dilakukan , Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler,
Pemanenan air hujan, Pembuatan lubang biopori,
Penghematan penggunaan air, Pemeliharaan instalasi air
II.1.e
Ada 7 upaya konservasi energi yang terdiri dari :

Perawatan peralatan listrik, Mematikan dan mencabut
Upaya konservasi energi yang dilakukan 5 saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan,
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran ,
Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari,
Penggunaan peralatan hemat listrik, Mengatur suhu AC
24-26 °C, Membersihkan lampu dan rumah lampu
II.1.f Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait Ada 5 buah karya inovatif pendidik dan peserta didik
Penerapan PRLH 3 terkait penerapan PRLH
II.2.1
Ada 7 upaya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat

Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekitar, yaitu : Bersih-bersih sampah dipantai,
Sekolah Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar sekolah,
Kampanye tentang bank sampah, Kampanye tentang
konservasi energi, Kampanye tentang konservasi air ,
Upaya pelestarian Bukit Penyabung Kegiatan
5 pembersihan di luar lingkungan sekolah
II.2.2
Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan 3
sekitar sekolah Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi
kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Bersih dan
Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Berfungsi
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar 3 Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti
sekolah bahwa Sampah terpilah dan terkelola dengan baik
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar 5
sekolah dan dengan instansi/pihak terkait)
Ada 7 Jejaring kerja dan komunikasi, yaitu : Forum

Adiwiyata melalui medsos, Pertemuan rutin dengan
komite sekolah, Kerja sama dengan bank sampah
setempat, Kerja sama dengan Instansi LH/K, Kerja sama
dengan Instansi Kesehatan kerjasama dengan
Balai Penyuluh Pertanian Kerjasama dengan kelompok
wanita tani seroja desa Peradong
II.4.1
Ada 7 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan

PBLHS, yaitu: Internalisasi gerakan kepada warga
Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS sekolah, Pemberitaan inovasi gerakan melalui media
sosial dan media massa, Sosialisasi gerakan kepada pihak
terkait, Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R,
Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial dan
media massa, Kampanye konservasi air, Pameran aksi,
5 kreasi dan inovasi gerakan
II.4.2
Ada 6 Media yang digunakan sebagai media publikasi

Media publikasi Gerakan PBLHS 3 Gerakan PBLHS, yaitu: Majalah dinding, Poster / slogan,
Buletin/majalah sekolah, Media sosial, Pameran
http://smpn1simpangteritip.sch.id/read/90/pelantikan-
kader-adiwiyata
II.5.1 5
Jumlah Kader Adiwiyata Jumlah Kader Adiwiyata 81 orang, sebesar 22,25 persen
dari 364 orang jumlah keseluruhan peserta didik
II.5.2
Ada 7 kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata, yaitu
Kampanye pengelolaan sampah, Kampanye konservasi
Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata air, Kampanye konservasi energi, Aksi bersih bersih
sampah, Pembuatan kompos, Normalisasi saluran
drainase, Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman
5
III.1.1 3 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 3 Kali
Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
dalam 1 tahun
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana 5
Prosentase kegiatan yang terlaksana sejumlah 100
persen atau sejumlah 11 Kegiatan dari total 11 kegiatan
yang ada didalam Rencana Gerakan PBLHS
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi 3 Semua pihak terlibat dalam kegiatan pemantauan dan
evaluasi gerakan
Total Nilai 98.65
Nama Penilai Instansi

1 Fianda Revina Widyastuti, SKM,M.Si DLHK Prov.Kep.Babel
2 Fira Eryani, ST DLHK Prov.Kep.Babel
3 Tutun Ermawati, S.Si DLHK Prov.Kep.Babel
Hasil Penilaian
Dapat Diusulkan Sebagai CSAN

SMPN 1 Simpang Teritip Kab Bangka Barat Kep BABEL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMPN 1 Simpang Teritip Kab Bangka Barat Kep BABEL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan

I.2. Penyusunan Rencana

✘ Peserta didik ✘ Masyarakat

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan

Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

I.4. Rencana Gerakan PBLHS

✘ Pengelolaan sampah 1 ✘ Konservasi energi 1

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi 24

Pilih tingkat sekolah di kotak samping SD/ SMP/ SMA/MA/

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/

Menguras septic tank jika penuh 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase

II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

✘ Sekolah bersih ✘ Sanitasi berfungsi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

Upaya lainnya (klik dan

II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah Penugasan/ penelitian/ praktek

Penugasan/ penelitian/ praktek pada

Membuat daur ulang sampah

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah

II.1.c. Penanaman dan pemeliharaan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

✘ Penanaman ✘ Pemeliharaan ✘ Pembibitan

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

✘ Kepala sekolah 1 ✘ Tenaga pendidik 1

✘ Orang tua/wali murid 1 ✘ Petugas kebersihan1

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman

II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran,

✘ Pembuatan lubang biopori 1 ✘ Pemeliharaan instalasi air 1

Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Energi

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Inovasi

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

Kurang bersih Tidak berfungsi

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat

II.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah:

Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat

3. Membentuk jejaring kerja

Pertemuan rutin sekolah

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN

✘ Kampanye konservasi air 1 Kampanye konservasi energi 0

II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:

✘ Majalah dinding 1 ✘ Poster / slogan 1

✘ Buletin/majalah sekolah 1 Media elektronik 0

✘ Pameran 1 ✘ Media sosial 1

Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya

Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)0

BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata

II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:

✘ Kampanye pengelolaan sampah 1 ✘ Kampanye konservasi air 1

✘ Kampanye konservasi energi 1 ✘ Aksi Bersih bersih sampah 1