CHEKLIST AUDIT SUPERVISI IPCN

KAMAR JENAZAH

Tgl /Bulan / Thn :

Supervisor     :

HARI INDIKATOR TEMUAN Rekomendasi Paraf

Tanggal Ya Tidak Keterangan
A Kebersihan Ruangan dan Peralatan
Lantai Bersih tidak licin
Permukaan Lantai,dinding dan
plafon tidak berdebu.
Tidak ada lawa-lawa
Tempat sampah tertutup
Wastafel cuci tangan / sarana
cuci tangan selalu bersih dan
bebas dari peralatan.
Kamar mandi selalu bersih dan
terpelihara.
Keranda selalu bersih,
tidakberdebu dan tidak
berkarat.
Penutup keranda bersih tidak
berdebu
Mobil jenazah bersih
Mobil jenazah dibersihkan
setiap habis pakai.
B Fasilitas
Tersedia APD Lengkap (sarung
tangan,masker,tutup
kepala,goggles,apron,sepatu
boot)
Alat cuci tangan lengkap di
ruangan (wastafel,sabun
antiseptic,tissue/hand wash
dan handrub.
Tersedia hundrub di mobil
jenazah
Tersedia spilkit
Tempat sampah infeksius dan
non infeksius
Tersedia tempeh linen kotor
Tersedia Tempat Linen kotor
Nilai
Pembuat Laporan Diketahui

Endang Kartika Sari, AMKep dr. Fachrun Nisa

IPCN Ketua Komite PPI