KUESIONER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

DI MASA COVID 19

Fasilitas Yankes No. Register/ Code

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

Kriteria : *
□ Suspek
□ Kasus Probabel
□ Kasus Konfirmasi
□ Kontak erat

A. Data Demografi Keluarga

Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi

Data Anggota Keluarga

N Nama Hub dgn KK Umur JK Suku Pendidikan PekerjaanStatus GiziTTV (TD, Status Alat
o Terakhir Saat Ini (TB, BB, N, S, RR) Imunisasi Bantu/
BMI) Dasar Protesa

LANJUTAN
Riwayat
Status Kesehatan Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU
No Nama Penyakit/
Saat ini (untuk menentukan fokus asuhan)
Alergi

*(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

a) Total jumlah orang yang tinggal di rumah (termasuk Anda)? ________ 

b) Jumlah yang bukan anggota keluarga (mis. Penyewa/ pengontrak rumah) ________
c) Jumlah orang dewasa yang berusia 19 – 49 tahun atau lebih _____
d) Jumlah lansia yang berusia 50 tahun atau lebih _____
e) Jumlah orang dewasa yang membutuhkan pengasuhan karena masalah kesehatan atau cacat (bukan karena
COVID-19) ___           
f) Jumlah anak: di bawah usia < 5______ tahun 5-11 _____ usia 12-18 ______
g) Jumlah anak-anak penyandang cacat atau kebutuhan perawatan kesehatan khusus ____
h) Jumlah kamar tidur di rumah ____
i) Apakah Anda atau keluarga Anda merupakan pemilik rumah? Iya____; Tidak_____

B. Informasi berkaitan dengan COVID-19

1) Dalam 30 hari terakhir, apakah Anda atau anggota keluarga pernah sakit selama lebih dari satu hari dengan
penyakit yang mencakup hal-hal berikut: demam, batuk, sakit tenggorokan, atau hidung meler atau tersumbat?
□ Ya □ Tidak
2) Jika iya, diperkirakan terjadi pada tanggal/ bulan ______________________
3) Manakah dari gejala berikut yang Anda miliki dalam beberapa hari ini?
a Demam ………… 0C □ Riwayat Demam
b Batuk □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
c Sakit tenggorokan □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
d Hidung meler atau pengap/ pilek □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
e Sulit bernafas/ Sesak nafas □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
f Tidak □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
g Pusing/ sakit kepala □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
h Lemah (malaise) □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
i Nyeri otot □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
j Mual/ muntah □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
k Nyeri abdomen □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
 l Diare □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
m Lainnya, sebutkan …………………..
4) Kondisi penyerta yang dialami saat ini :
a Hamil □ Ya □ Tdk
b Diabetes
c Penyakit jantung
d Hipertensi
e Keganasan
f Gangguan imunologi
g Gagal ginjal kronis
h Gagal hati kronis
i PPOK
j Lainnya, sebutkan ……………….

5) Diagnosa penyakit saat ini :

a Pneumonia (klinis atau radiologi) □ Ya □ Tdk
b ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
c Diagnosa lain, sebutkan …………

6) Apakah pasien mempunyai diagnose atau etologi lain untuk penyakit pernafasannya? Jika ya sebutkan :
…………………………
7) Apakah pasien di rawat dirumah □ Ya □ Tdk sakit?
Bila ya, Nama RS terahir : ………………………………..
Tanggal masuk RS : …………………………………
Ruang rawat : - Di rawat di ICU □ Ya □ Tdk
Tindakan perawatan - Intubasi □ Ya □ Tdk
- Penggunaan EMCO** □ Ya □ Tdk

8) Status pasien terahir :

□ Selesai isolasi/ sembuh, Tanggal ……………….
□ Masih sakit
□ Meninggal

9) Informasi pemeriksaan penunjang

No Jenis pemeriksaan/ Pengambilan specimen I Pengambilan specimen II
spesimen Tgl Tgl hasil Tgl Tgl hasil
pengambilan pemeriksaan pengambilan pemeriksaan
Laboraturium
1 Nasopharyngeal
(NP) swab
2 Oropharyngeal
(OP) Swab
3 Sputum
4 Serum
Pemeriksaan lain
1 Darah
2 Serum
3 Lain, sebutkan

10) Faktor riwayat perjalanan

a Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar □ Ya □ Tdk
negeri?
Negara Kota Tgl perjalanan Tgl tiba

b Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari area □ Ya □ Tdk
transmisi lokal?
Provinsi Kota Tgl perjalanan Tgl tiba

c Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat tinggal ke area transmisi □ Ya □ Tdk
lokal?
Provinsi Kota

d Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus □ Ya □ Tdk
suspek/ probale COVID-19
 Nama Alamat Hubungan Tgl Tgl
kontak kontak
pertama terahir

11) Faktor kontak/ paparan

a Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
kasus konfirmasi dan probale COVID-19
Nama Alamat Hubungan Tgl Tgl kontak
kontak terahir
perta
ma

b Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
pneumonia membutuhkan perawatan RS yg tdk diketahui
penyebabnya)
c Apakah pasien memiliki hewan piaraan? □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
□ Anjing
□ Kucing
□ Hewan lain ……………………………..
d Apakah pasien seorang petugas kesehatan? □ Ya □ Tdk □ Tdk tau
Jika y, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat melakukan □ Gown
perawatan pada pasien suspek/ probale/ konfirmasi □ Masker medis
□ Sarung tangan
□ Masker NIOSH-N95, AN
EU Standart FFP2
□ FFP3
□ Kaca mata pelindung
□ Tdk memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan erosol? □ Ya
□ Tidak, Sebutkan……….
Lain-lain, sebutkan ……………………………. □

12) Daftar kontak erat kasus***

Nama Umur Jenis Hub. Dgn Alamat HP/Tlp yg Aktifitas
kelamin kasus rumah dpt di hub kontak yg
dilakukan

*) diisi sesuai dengan definisi operasional (ihat pedoman)

**) Oksigenasi membran ekstrakorporea
***) di isi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probable

C. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

a) Tahap perkembangan keluaraga saat ini : ___________________________________
b) Tugas Perkembangan Keluarga:
□ Dapat dijalankan □ Tdk Dpt Dijalankan
c) Bila Tdk dijalankan, sebutkan/ mengapa : .............................................................................................................

D. Struktur Keluarga
a) Pola Komunikasi :
□ Baik □ Disfungsional
b) Peran Dlm Keluarga :
□ Ada masalah □ Tidak ada masalah

c) Nilai/Norma KLg :
□ Ada konflik □ Tidak ada konflik

d) Pengambilan keputusan dalam keluarga __________________________________

E. Fungsi Keluarga selama masa covid-19
1. Fungsi Afektif :
□ Berfungsi □ Tidak berfungsi
2. Fungsi Sosial :
□ Berfungsi □ Tidak berfungsi
3. Fungsi Ekonomi :
□ Baik □ Kurang baik
4. Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga

F. Pola Koping Keluarga selama masa covid 19:

1. Pola koping keluarga selama masa covid-19 :
□ Efektif □ Tidak efektif
2. Selama masa covid-19 apakah Anda melakukan/ mengalami stressor di dalam rumah tangga Anda:
Pernyataan Ya Tidak
a) Konflik interpersonal dengan anggota keluarga atau orang yang dicintai
b) Gertakan atau berteriak pada anggota keluarga
c) Memberi hukuman fisik anak-anak
d) Melampiaskan amarah pada binatang peliharaan atau membanting/ memecahkan
barang-barang sekitar anda
e) Memiliki kesulitan mengatur penitipan anak
Untuk anggota keluarga yang bekerja
f) Konflik interpersonal dengan teman atau rekan kerja
g) Bekerja dari jarak jauh atau dari rumah lebih dari biasanya
h) Bekerja lebih lama dari biasanya
i) Bekerja mengurangi jam kerja
j) Tidak bisa bekerja
k) Terjadi peningkatan biaya untuk biaya perawatan anak
l) Penghasilan berkurang
m) Tidak mendapat pemasukan keuangan
n) Punya masalah keuangan yang serius

G. Data Penunjang Keluarga

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi perawatan
 Kondisi Rumah : kesehatan keluarga)
Kondisi rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
a) Type rumah (permanen, semi Ya/ Tidak* ............................................................................
permanen, tidak permanen)  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
b) Lantai (tanah, plester) Tidak* ..............................................................................
c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa)  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak Ya/
 Pencahayaan Rumah : Tidak* ........................................................................................
Baik/ Tidak* ...
cahaya matahari bisa menerangi ruangan  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
dalam rumah :ya/tidak Ya/
Tidak* ........................................................................................
 Saluran Buang Limbah : ...
Tertutup/terbuka  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
 Air Bersih : Ya/
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain- Tidak* ........................................................................................
lain, sebutkan..... ...
Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau,  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
tidak berasa Ya/
Tidak* ........................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat : ...
Kepemilikan jamban : ya/tidak  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Jenis jamban : leher angsa/cemplung ya/tidak
Jarak septic tank dengan sumber air ...........................................................................................
(observasi dan validasi)
 Tempat Sampah:  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* YYa/ Tidak* ..........................................................................
Jenis :  Menggunakan jamban sehat :
tertutup/terbuka……………………................. Ya/ Tidak* ..........................................................................
...........................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :

 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*………………..............................
..............................
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
..........................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
..........................................................................

H. Aktifitas/ kegiatan selama masa covid 19:

Keterangan :
1 = Sangat kurang/ 2 = Kurang/ menurun 3 = Sama seperti 4 = Lebih banyak/ 5 = Sangat lebih
sangat menurun dari dari sebelumnya sebelumnya/ tidak ada meningkat dari banyak/ meningkat
sebelumnya perbedaan sebelumnya dari sebelumnya

Aktifitas/ kegiatan 1 2 3 4 5
Menghabiskan waktu luang (mis. Menonton TV, hobi, permainan, olahraga)
Parenting atau pengasuhan anak
Membantu pekerjaan sekolah untuk anak-anak
Membuat keputusan tentang bagaimana orang harus menjaga kesehatan mereka (mis.
Minum obat, pergi ke dokter, mendapat cukup makan)
Membuat keputusan tentang pergi keluar (misalnya, untuk tugas, ke janji, untuk
kunjungan)
Keputusan tentang pengunjung ke rumah
Melakukan perawatan rumah (mis., Membersihkan atau merapikan, binatu, perbaikan)
Melakukan kebersihan pribadi
Menentukan makanan (mis. Apa yang dibeli, makanan apa yang disiapkan, atau
jumlah yang dimakan)
Bekerja atau bekerja (mis. Mencari pekerjaan, pergi ke tmpt kerja, membutuhkan
tempat yang tenang untuk bekerja di rumah)
Keuangan (mis. Pengeluaran, pembelian, pembayaran tagihan)
Kebutuhan privasi atau ruang pribadi
Mengakses berita atau Media Sosial (misalnya, terlalu banyak menonton berita, apa
yang orang yakini dari media sosial, apa yang dibagikan orang di media sosial)
Konsumsi rokok (tembakau), minuman keras/ alcohol atau penggunaan narkoba
Terlibat dalam percakapan
Melakukan aktivitas olahraga atau kebugaran bersama
Terlibat dalam proses pendidikan anak-anak
Menghadapi tantangan atau memecahkan masalah bersama
Saling membantu (mis., Dengan menggunakan teknologi, kebutuhan kesehatan)
Berbagi tugas rumah tangga (mis., Memasak, berkebun, mencuci pakaian,
membersihkan)
Melakukan tugas bersama (mis. Ke pasar atau toko obat)
Makan bersama
Menunjukkan kepedulian atau dukungan emosional satu sama lain
Menunjukkan kasih sayang (pelukan, ciuman)
Keintiman fisik (hubungan seksual)
Berbagi kegiatan keagamaan atau spiritual (mis. Berdoa, bermeditasi, pelajaran
agama)
Berbagi sumber daya materi (mis. Barang pribadi, buku, uang)
Membantu orang lain bersama (mis. Kerja sukarela, amal)
Menghindari orang-orang yang datang dari zona merah
Mengkonsumsi vitamin/ obat-obat herbal
Melarang anak/ anggota keluarga lain untuk tidak bepergian di luar rumah kecuali ada
hal yang sangat mendesak

I. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan Anggota Keluarga selama masa covid
19 (mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan (bukan covid 19) yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya
  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................(bisa lebih dari 1)
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani
karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
(bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan), diturunkan setelah nomor 10
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota
keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya: (bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ---- 21 KDM)
 Ya  Tidak,
jelaskan .................................................................................................................................................................
...............
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalah kesehatan : (indikator?, perlu ditambahkan lampiran penjelas)
 Ya  Tidak,
jelaskan .................................................................................................................................................................
...............
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan..................................................................................................................................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:
1. Menerima petugas □ Kemandirian I : Jika
puskesmas memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai □ Kemandirian II : jika
rencana memenuhi kriteria 1 s.d
3. Menyatakan maslaah 5
kesehatan secara benar □ Kemandirian III : jika
4. Memanfaatkan faskes memenuhi kriteria 1 s.d
sesuai anjuran 6
5. Melaksanakan perawatan □ Kemandirian IV : Jika
sederhana sesuai anjuran memenuhi kriteria 1 s.d
6. Melaksanakan tindakan 7
pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan
promotif secara aktif
J. PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU
AnggotaKeluarga 1 2 3 4 5 perifer
Nyeri spesifik: Riwayat 1 2 3 4 5
Lokasi pengobatan
Tipe Alergi Obat
Durasi Jenis obat yang
Intensitas dikonsumsi
Status mental: 1 2 3 4 5
Bingung
Cemas √
Disorientasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Depresi
Menarik diri Pemeriksaan
Sistem 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Laboratorium
integumen: GDP/2JPP/acak
Cianosis Asam Urat
Akral Dingin Cholesterol
Diaporesis Hb
Jaundice
Luka
Mukosa mulut
kering
Kapiler refil time
lebih 2 detik
Sistem 1 2 3 4 5
Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem 1 2 3 4 5
perkemihan:
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem 1 2 3 4 5
pencernaan:
Intake cairan
kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem 1 2 3 4 5
persyarafan:
Nyeri kepala
Pusing √
Tremor
Reflek pupil
anisokor
Paralisis : Lengan
kiri/ Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah
Berikan tanda (√) untuk jawabanberyang paling sesuai (dapat diisi oleh kepala keluarga atau salah
satu anggota keluarga sebagai pemegang keputusan)

K. Media Teknologi dan Sumber Informasi

1. Seberapa besar Anda mempercayai sumber-sumber informasi berikut terkait laporan/ berita covid-
19 ?
Sumber Media Tidak Percaya Percaya Sangat Percaya
(1) (2) (3)
a) Televisi
b) Koran
c) Informasi dari keluarga/ teman /tetangga
d) Informasi petugas kesehatan
e) Media social (FB, Instagram, WA, Tweeter dll)
f) Pernyataan resmi dari pemerintah
g) Website : artikel/ jurnal online
h) Pernyataaan institusi medis

2. Seberapa sering Anda menggunakan sumber informasi berikut untuk tetap mendapat informasi
tentang covid-19?
Sumber Media Jarang Sering Sangat Sering
(1) (2) (3)
a) Televisi
b) Koran
c) Informasi dari keluarga/ teman /tetangga
d) Informasi petugas kesehatan
e) Media social (FB, Instagram, WA, Tweeter dll)
f) Pernyataan resmi dari pemerintah
g) Website : artikel/ jurnal online
h) Pernyataaan institusi medis

3. Jenis informasi yang saya butuhkan, berkaitan dengan covid-19?

Sumber Media Ya Tidak
(1) (0)
a) Bagaimana saya bisa melindungi diri dan keluarga saya terhadap virus corona
b) Cerita/ pengalaman orang lain tentang bagaimana mereka mengatasi situasi
pandemi
c) Kemajuan ilmiah dalam pengembangan vaksin atau pengobatan terhadap virus
corona
d) Bagaimana saya bisa menjaga orang yang termasuk dalam kelompok risiko
(lansia,balita, ibu hamil, orang dengan penyakit kronis)
e) Perbedaan penyakit Covid-19 dengan penyakit lain
f) Perkembangan pandemi/ prevalensi atau jumlah penderita covid-19 di dunia
g) Perkembangan pandemic/ prevalensi atau jumlah penderita covid-19 di Indonesia
h) Perkembangan pandemic/ prevalensi atau jumlah penderita covid-19 di tiap kota
di Indonesia
i) Informasi tentang kebijakan pemerintah
j) Dampak ekonomi karena pandemic covid-19
k) Bagaimana menjaga kesehatan mental saya selama pandemic/ isolasi
l) Bagaimana cara mempertahankan kontak sosial saya walaupun ada jarak
fisik
L. Persepsi Tentang Kebijakan dan Intervensi/ Penanganan Covid-19
1. Berikan pendapat/ jawaban Anda pada pernyataan berikut
Pertanyaan Setuju Tidak setuju
(1) (2)
Jika vaksin sudah tersedia dan direkomendasikan untuk saya, saya akan
melakukan vaksinasi
Menghindari/ waspada terhadap orang lain yang tidak satu daerah (datang
dari luar kota)
Pemerintah harus memaksa masyarakat/ seseorang untuk isolasi Mandiri
jika mereka terindikasi/ terinfeksi virus corona
Pemerintah harus memaksa seseorang/ kelompok masyarakat untuk
isolasi jika mereka telah melakukan kontak dengan seseorang yang positif
corona
Siapa pun yang berada di area/ tempat umum harus mengenakan masker
Rapid test harus dilakukan sebanyak-banyaknya kepada masyarakat
Pembatasan social yang saat ini sedang diterapkan sangat berlebihan
Seharusnya semua masyarakat hanya diperbolehkan meninggalkan
rumah karena alasan profesional, darurat kesehatan, atau mendesak

2. Keputusan yang dibuat oleh pemerintah untuk mengurangi penyebaran virus corona
Pertanyaan Setuju Tidak setuju
(1) (2)
a) Keputusan tentang penerapan social distancing/ pembatasan sosial
b) Penggunaan masker pada saat keluar rumah
c) Pemberlakuan syarat tentang surat bebas covid-19 bagi para pekerja
yang di luar kota
d) Layanan kesehatan berbasis online
e) Layanan kantor pemerintahan dilakukan secara online
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari secara online (belanja makanan/
kebutuhan, baju dll)
g) Pemberian bantuan social (uang) untuk masyarakat sebagai akibat
dampak covid-19
h) Pengurangan/ subsidi biaya sekolah/ kuliah akibat dampak covid-19

3. Pencabutan Pembatasan di masa transisi pandemi/ selama pandemi covid 19

Pertanyaan Setuju Tidak setuju

(1) (2)
a) Pembukaan kembali fasilitas umum dengan penerapan protocol covid-
19
b) Pembukaan kembali sekolah bagi anak-anak
c) Pembukaan kembali proses belajar di lingkungan perguruan tinggi
dengan penerapan protocol covid-19
d) Setelah puncak pandemi, pembatasan harus dicabut di kabupaten di
mana lebih sedikit orang yang terinfeksi, tetapi tidak di kabupaten di
mana lebih banyak orang terinfeksi
e) Pembatasan saat ini tidak boleh dicabut, bahkan di luar puncak
pandemi
f) Setelah puncak pandemi, setiap orang harus diwajibkan mengenakan
masker di tempat umum
g) Setelah puncak pandemi, saya akan terus menjalani pembatasan,
bahkan jika itu tidak lagi rekomendasi dari pemerintah

Buku Panduan Keperawatan Keluarga & Komunitas di masa COVID-19 2

M. Kecemasan/ kekhawatiran
Tema Tidak Khawatir Khawatir Sangat Khawatir
(0) (1) (3)
Kehilangan anggota keluarga karena covid-19
Penurunan daya imunitas/ kekebalan tubuh selama
pandemic covid baik untuk saya ataupun keluarga
kesehatan mental saya dan anggota keluarga selama
covid-19
Ketahanan fisik selama masa covid-19 baik diri
sendiri maupun keluarga
Keterbatasan gerak/ aktifitas social selama covid-19
Kehilangan pekerjaan akibat covid-19
Ketertinggalan pelajaran sekolah/ kuliah untuk
anggota keluarga/ saya sendiri
kehilangan peluang liburan/ rekreasi
Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan rumah
tangga

N. APGAR KELUARGA
SELAL KADANG TIDAK
NO ITEMS PENILAIAN U KADANG PERNAH
(2) (1) (0)
A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ( teman-
1
teman ) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.
G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima &
3
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru.
A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman ) saya
4
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
R : Resolve
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan
waktu bersama sama mengekspresikan afek dan berespon

JUMLAH SCORE

Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Buku Panduan Keperawatan Keluarga & Komunitas di masa COVID-19 3