Nama Perusahaan : PT DEVI MANDIRI

No SPK / SPB : 010/PHR62370/2021-S0

Termin/Periode : Termin 1
Jangka Waktu : 21 Juni 2021 sd 20 Agustus 2021
Ket. Singkat Pekerjaan :
Pekerjaan Pembuatan dan Perbaikan Toilet, Shelter & Pondasi Tanki 350 BBLS di Terminal
Buatan.

TTD
No Nama Berkas Status Tgl Terima Keterangan
D RAM Ram A V SMT SC Ast. F
1 Berita Acara Pemeriksaan 17.09.21 √ √ √ √
2 Berita Acara penyerahan pekerjaan
3 Berita Acara Selesai Pekerjaan
4 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 17.09.21 √ √
5 Bukti Penerimaan Dokumen berita acara pekerjaan Unverified
6 Bukti Penyerahan Dokumen Berita Acara Pekerjaan
7 Check List Inspeksi HSE Work Practice
8 E - NOFA
9 Estimasi Biaya
10 Estimasi Harga Material
11 Faktur Pajak
12 Formulir Penilaian Akhir
13 Formulir Penilaian Berjalan
14 Formulir Penilaian sebelum bekerja
15 Invoice
16 Izin Usaha Jasa Kontruksi Nasional
17 Kurva S Plan
18 Kwitansi
19 Laporan Harian
20 Laporan Hasil Pemeriksaan 17.09.21 √ √ √ √
21 Laporan Mingguan
22 Laporan Pekerjaan
23 Laporan Realisasi perjanjian dan TKDN
24 Lembar Penilaian Pekerjaan Pemborongan 17.09.21 Tgl 20 diganti tgl 23 √ √
25 Lembar Penerus 17.09.21 Periode 100% diganti 90% √ √ √
26 NPWP
27 Penilaian Pekerjaan Pemborongan
28 Permohonan Pembayaran Termin 1
29 Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan dan Commisioning
30 Progres Report
31 Rekapitulasi Biaya Konrak
32 Rekapitulasi Penyerahan dan Perolehan
33 Rincian Pembayaran
34 Service Acceptance from (SA)
35 Service Order PR Service
36 SPT Elektronik
37 SPT MASA PPN
38 Surat Perintah Kerja
39 Surat Permintaan Proses Pembayaran
40 Surat Pernyataan Pelepasan dan Pembebasan
41 Surat Pernyataan Telah Mengirimkan dokumen

Man. Lirik & Kampar Field : Kurniawan Triyo Widodo D RAM

Asst Man. Lirik Kampar RAM : Anton Dhani Putranto Ram A
Staff Maintenance Planning : Iqbal Gita Bhaskara SMT
Supervisor Civil : Yosefin Saputra SC
Asst Manager Field Finance Zona 1 B Ast F
Utilities Suvervisor / Mechanical Senior Suvervisor : Fahmi Mec S
Senior Manager Finance S. F
P0 : Projek Coordination PO
Elektricacl & Instrument Supervisor : Satriono El S
SF Operation Planning : Yusuf Qomaruddin Tamami SF
Vendor : Johan Wahyudi V
Parsiah Adm
Finance Fin
HSSE
Direktur Pajak D Pa
Ro M
Direktur PT D PT
DOCUMEN REQUIREMENT INVOICING PT. PERTAMINA HULU ROKAN

Judul :
User :
Termin :

Waktu Documen
No Nama Documen Checklist
Diterima
1 P to P (Copy)
2 Surat Permintaan Proses Pembayaran (Copy)
3 Kwitansi (Copy)
4 Invoice (Copy)
5 Surat Permohonan Pembayaran (Copy)
6 Faktur Pajak (Copy)
7 Service Acceptance (SA) (Copy)
8 Surat Perintah Kerja (SPK)
9 Realisasi TKDN (Copy)
10 Realisasi Pekerjaan (Copy)
11 Laporan Hasil Pemeriksaan (Copy)
12 Berita Acara Pemeriksaan (Copy)
13 Berita Acara Penyerahan Documen (Copy)
14 Penilaian Pekerjaan Pemborongan (Copy)
15 BA Selesai Pekerjaan (Copy)
16 BA Selesai Pemeliharaan (Copy)
17 BA Kerja Tambah/Kurang (Copy jika ada)
18 BA Keterlambatan Pekerjaan (Copy jika ada)
19 Laporan Harian (Asli)
20 Laporan Mingguan (Asli)
21 Laporan Kurva S (Asli)
22 Dokumentasi Pekerjaan (Asli-4/hari)
23 Drawing :
Asbuilt Drawing + CAD (Asli)
Const. Drawing (Scan)
24 Berita Acara Pendukung
BA/Lap. Commisioning (Asli)
BA/Lap. Hidrotes + Barton Chart (Asli)
BA/ Lap. Inspeksi Material (Asli)
BA/ Lap. Radiography (Asli)
BA/Lap. Lainnya (Asli)
25 SKPP (Copy-jika ada)
26 Dokumen Punchlist (Asli-jika ada)
26 Evalusai HSE
26 Surat Pernyataan Pelepasan& Pembebasan
26 Surat Pernyataan Final Invoice
Keterangan
 Nama Perusahaan : PT DEVI MANDIRI
No SPK / SPB : 010/PHR62370/2021-S0
Termin/Periode : Termin 1
Jangka Waktu : 21 Juni 2021 sd 20 Agustus 2021
Ket. Singkat Pekerjaan :
Pekerjaan Pembuatan dan Perbaikan Toilet, Shelter & Pondasi Tanki 350 BBLS di Terminal
Buatan.

TTD
No Nama Berkas Status Tgl Terima Keterangan
D RAM Ram A V SMT SC Ast. F
1 Berita Acara Pemeriksaan 17.09.21 √ √ √ √
2 Berita Acara penyerahan pekerjaan
3 Berita Acara Selesai Pekerjaan
4 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 17.09.21 √ √
5 Bukti Penerimaan Dokumen berita acara pekerjaan Unverified (IP2P)
6 Bukti Penyerahan Dokumen Berita Acara Pekerjaan (IP2P)
7 Check List Inspeksi HSE Work Practice
8 E - NOFA
9 Estimasi Biaya (RAB)
10 Estimasi Harga Material (RAB)
11 Faktur Pajak
12 Formulir Penilaian Akhir
13 Formulir Penilaian Berjalan
14 Formulir Penilaian sebelum bekerja
15 Invoice
16 Izin Usaha Jasa Kontruksi Nasional
17 Kurva S Plan
18 Kwitansi
19 Laporan Harian
20 Laporan Hasil Pemeriksaan 17.09.21 √ √ √ √
21 Laporan Mingguan
22 Laporan Pekerjaan
23 Laporan Realisasi perjanjian dan TKDN
24 Lembar Penilaian Pekerjaan Pemborongan 17.09.21 Tgl 20 diganti tgl 23 √ √
25 Lembar Penerus 17.09.21 Periode 100% diganti 90% √ √ √
26 NPWP
27 Penilaian Pekerjaan Pemborongan
28 Permohonan Pembayaran Termin 1
29 Pemeriksaan Pekerjaan dan Commisioning(AFI Inspeksi)
30 Progres Report
31 Rekapitulasi Biaya Konrak (Aktual)
32 Rekapitulasi Penyerahan dan Perolehan
33 Rincian Pembayaran
34 Service Acceptance from (SA)
35 Service Order PR Service
36 SPT Elektronik
37 SPT MASA PPN
38 Surat Perintah Kerja
39 Surat Permintaan Proses Pembayaran (SP3)
40 Surat Pernyataan Pelepasan dan Pembebasan
41 Surat Pernyataan Telah Mengirimkan dokumen

Man. Lirik & Kampar Field : Kurniawan Triyo Widodo D RAM

Asst Man. Lirik Kampar RAM : Anton Dhani Putranto Ram A Keterangan :
Staff Maintenance Planning : Iqbal Gita Bhaskara SMT Disiapkan DM-JAMBI
Supervisor Civil : Yosefin Saputra SC Disiapkan DM-LIRIK
Asst Manager Field Finance Zona 1 B Ast F Di hapus
Utilities Suvervisor / Mechanical Senior Suvervisor : Fahmi Mec S Disiapkan PEP Lirik
Senior Manager Finance S. F
P0 : Projek Coordination PO
Elektricacl & Instrument Supervisor : Satriono El S
SF Operation Planning : Yusuf Qomaruddin Tamami SF
Vendor : Johan Wahyudi V
Parsiah Adm
Finance Fin
HSSE
Direktur Pajak D Pa
Ro M
Direktur PT D PT
 Nama Perusahaan : PT DEVI MANDIRI
No SPK / SPB : 010/PHR62370/2021-S0
Termin/Periode : Termin 1
Jangka Waktu : 21 Juni 2021 sd 20 Agustus 2021
Ket. Singkat Pekerjaan :
Pekerjaan Pembuatan dan Perbaikan Toilet, Shelter & Pondasi Tanki 350 BBLS di Terminal
Buatan.
TTD
No Nama Berkas Status Tgl Terima
D RAM Ram A V SMT SC Ast. F
1 Berita Acara Pemeriksaan √
2 Berita Acara penyerahan pekerjaan X
3 Berita Acara Selesai Pekerjaan X
4 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan √
5 Bukti Penerimaan Dokumen berita acara pekerjaan Unverified (IP2P) PHR
6 Bukti Penyerahan Dokumen Berita Acara Pekerjaan (IP2P) PHR
7 Check List Inspeksi HSE Work Practice
8 E - NOFA √
9 Estimasi Biaya (RAB) √
10 Estimasi Harga Material (RAB) √
11 Faktur Pajak √
12 Formulir Penilaian Akhir
13 Formulir Penilaian Berjalan
14 Formulir Penilaian sebelum bekerja
15 Invoice √
16 Izin Usaha Jasa Kontruksi Nasional √
17 Kurva S Plan
18 Kwitansi √
19 Laporan Harian
20 Laporan Hasil Pemeriksaan √
21 Laporan Mingguan
22 Laporan Pekerjaan X
23 Laporan Realisasi perjanjian dan TKDN √
24 Lembar Penilaian Pekerjaan Pemborongan √
25 Lembar Penerus √
26 NPWP √
27 Penilaian Pekerjaan Pemborongan X
28 Permohonan Pembayaran Termin 1 √
29 Pemeriksaan Pekerjaan dan Commisioning(AFI Inspeksi)
30 Progres Report
31 Rekapitulasi Biaya Konrak (Aktual) √
32 Rekapitulasi Penyerahan dan Perolehan X
33 Rincian Pembayaran X
34 Service Acceptance from (SA) PHR
35 Service Order PR Service PHR
36 SPT Elektronik √
37 SPT MASA PPN √
38 Surat Perintah Kerja √
39 Surat Permintaan Proses Pembayaran (SP3) PHR
40 Surat Pernyataan Pelepasan dan Pembebasan √
41 Surat Pernyataan Telah Mengirimkan dokumen √
Man. Lirik & Kampar Field : Kurniawan Triyo Widodo D RAM
Asst Man. Lirik Kampar RAM : Anton Dhani Putranto Ram A Keterangan :
Staff Maintenance Planning : Iqbal Gita Bhaskara SMT Disiapkan DM-JAMBI
Supervisor Civil : Yosefin Saputra SC Disiapkan DM-LIRIK
Asst Manager Field Finance Zona 1 B Ast F Di hapus
Utilities Suvervisor / Mechanical Senior Suvervisor : Fahmi Mec S Disiapkan PEP Lirik
Senior Manager Finance S. F
P0 : Projek Coordination PO
Elektricacl & Instrument Supervisor : Satriono El S
SF Operation Planning : Yusuf Qomaruddin Tamami SF
Vendor : Johan Wahyudi V
Parsiah Adm
Finance Fin
HSSE
Direktur Pajak D Pa
Ro M
Direktur PT D PT
 Nama Perusahaan : PT DEVI MANDIRI
No SPK / SPB : 010/PHR62370/2021-S0
Termin/Periode : Termin 1
Jangka Waktu : 21 Juni 2021 sd 20 Agustus 2021
Ket. Singkat Pekerjaan :
Pekerjaan Pembuatan dan Perbaikan Toilet, Shelter & Pondasi Tanki 350 BBLS di Terminal
Buatan.
TTD
No Nama Berkas Status Tgl Terima
D RAM Ram A V SMT SC Ast. F
1 Berita Acara Pemeriksaan √
2 Berita Acara penyerahan pekerjaan X
3 Berita Acara Selesai Pekerjaan X
4 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan √
5 Bukti Penerimaan Dokumen berita acara pekerjaan Unverified (IP2P) PHR
6 Bukti Penyerahan Dokumen Berita Acara Pekerjaan (IP2P) PHR
7 Check List Inspeksi HSE Work Practice
8 E - NOFA √
9 Estimasi Biaya (RAB) √
10 Estimasi Harga Material (RAB) √
11 Faktur Pajak √
12 Formulir Penilaian Akhir
13 Formulir Penilaian Berjalan
14 Formulir Penilaian sebelum bekerja
15 Invoice √
16 Izin Usaha Jasa Kontruksi Nasional √
17 Kurva S Plan
18 Kwitansi √
19 Laporan Harian
20 Laporan Hasil Pemeriksaan √
21 Laporan Mingguan
22 Laporan Pekerjaan X
23 Laporan Realisasi perjanjian dan TKDN √
24 Lembar Penilaian Pekerjaan Pemborongan √
25 Lembar Penerus √
26 NPWP √
27 Penilaian Pekerjaan Pemborongan X
28 Permohonan Pembayaran Termin 1 √
29 Pemeriksaan Pekerjaan dan Commisioning(AFI Inspeksi)
30 Progres Report
31 Rekapitulasi Biaya Konrak (Aktual) √
32 Rekapitulasi Penyerahan dan Perolehan X
33 Rincian Pembayaran X
34 Service Acceptance from (SA) PHR
35 Service Order PR Service PHR
36 SPT Elektronik √
37 SPT MASA PPN √
38 Surat Perintah Kerja √
39 Surat Permintaan Proses Pembayaran (SP3) PHR
40 Surat Pernyataan Pelepasan dan Pembebasan √
41 Surat Pernyataan Telah Mengirimkan dokumen √
Man. Lirik & Kampar Field : Kurniawan Triyo Widodo D RAM
Asst Man. Lirik Kampar RAM : Anton Dhani Putranto Ram A Keterangan :
Staff Maintenance Planning : Iqbal Gita Bhaskara SMT Disiapkan DM-JAMBI
Supervisor Civil : Yosefin Saputra SC Disiapkan DM-LIRIK
Asst Manager Field Finance Zona 1 B Ast F Di hapus
Utilities Suvervisor / Mechanical Senior Suvervisor : Fahmi Mec S Disiapkan PEP Lirik
Senior Manager Finance S. F
P0 : Projek Coordination PO
Elektricacl & Instrument Supervisor : Satriono El S
SF Operation Planning : Yusuf Qomaruddin Tamami SF
Vendor : Johan Wahyudi V
Parsiah Adm
Finance Fin
HSSE
Direktur Pajak D Pa
Ro M
Direktur PT D PT