SPECIMENT TANDA TANGAN PENANGGUNG JAWAB

JENIS SARANA : APOTEK / KLINIK / RS / PBF

NAMA SARANA :
ALAMAT SARANA :

NO. IZIN SARANA :

MASA BERLAKU IZIN SARANA :
NAMA PENANGGUNG JAWAB :
ALAMAT KTP (APJ) :
ALAMAT TINGGAL (APJ) :

NO. TELEPON/HP (APJ) : EMAIL :

NO. IZIN PRAKTEK (SIPA) :
MASA BERLAKU SIPA :
NAMA APING/ TTK
NO. SIPA/SIPTTK :
MASA BERLAKU SIPA/SIPTTK :

Stampel Apotek/Klinik/RS/PBF Tanda Tangan APJ Tanda Tangan APING

Tanda Tangan TTK Tanda Tangan TTK

(Tenaga Teknis Kefarmasian) (Tenaga Teknis Kefarmasian)

Mohon dilampirkan:
1. Fotokopi Surat Izin Sarana (Apotek/Klinik/RS/PBF)
2. Fotokopi SIPA APJ/APING/SIPTTK
3. Fotokopi CDOB (PBF)
4. Fotokopi KTP APJ
5. Fotokopi NPWP Sarana