Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN IJIN ORANGTUA

UNTUK VAKSIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
Kelas / Prody : ..........................................................
Nama Ortu : ..........................................................
Nomor KK : ..........................................................

Dalam rangka mewujudkan sekolah sehat untuk persiapan tatap muka maka anak kami SIAP / TIDAK untuk
Vaksin Covid 19.

Demikian Pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Pemalang, ..............................................


Orang Tua

............................................. .......................................

*Coret yang tidak perlu untuk kesiapan

SURAT KETERANGAN IJIN ORANGTUA


UNTUK VAKSIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
Kelas / Prody : ..........................................................
Nama Ortu : ..........................................................
Nomor KK : ..........................................................

Dalam rangka mewujudkan sekolah sehat untuk persiapan tatap muka maka anak kami SIAP / TIDAK untuk
Vaksin Covid 19.

Demikian Pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Pemalang, ..............................................


Orang Tua

............................................. .......................................

*Coret yang tidak perlu untuk kesiapan

Anda mungkin juga menyukai