TRATAMIENTO La toxoplasmosis, como causa de aborto habitual, es motivo de controversia, por lo que la infeccin debe ser cuidadosamente demostrada

en el laboratorio, antes de indicar el tratamiento.5 Existen varios frmacos que han probado ser eficaces, aunque de algunos de ellos s e tiene poca experiencia en casos humanos. Los ms importantes son la pirimetamina , sulfonamidas, cotrimoxazol y espiramicina. La actividad de esta ltima, queda li mitada a los taquizoitos, pues no atraviesa la membrana del quiste y, por tanto, no acta sobre los bradizoitos. No obstante, algunos autores sealan que la espiram icina s puede penetrar en el interior del quiste. El tratamiento de seleccin es la asociacin de pirimetamina y sulfonamidas.15 La pirimetamina se absorbe por va oral, penetra bien en el lquido cefalorraqudeo (L CR) y bloquea el paso del cido flico o folnico. Es depresor de la mdula sea y puede o casionar trombocitopenia y a veces anemia y leucopenia, por lo que en el transcu rso del tratamiento deben realizarse controles de sangre perifrica 2 veces por se mana. Para evitar su efecto txico, puede asociarse cido flico por va oral o intramus cular. Es eficaz una combinacin de pirimetamina y sulfadiacina para inhibir la re plicacin de trofozoitos y la posible diseminacin durante los perodos en que se admi nistran corticosteroides.14 Las sulfamidas impiden la sntesis de cido flico. Las ms activas son: la sulfadiacina (existe la mejor experiencia por parte de los mdicos debido a sus buenos resultados y es la ms fcil de encontrar en el mercado); y las sulfonamidas triples (sulfadiacina, sulfameracina y sulfametacina). Se comporta de forma sinrgica con la pirimetamina. El sulfixosazol es ineficaz. La sulfadiac ina puede sustituirse por sulfonamidas triples (triple sulfa).14 No existe ningn tratamiento totalmente satisfactorio para combatir la toxoplasmos is. Aunque se ha conseguido una mejora clnica mediante el empleo combinado de piri metamina y sulfonamidas, que actan sinrgicamente, existen pruebas indicativas de q ue el parsito quizs no se elimine. Es probable que persistan formas qusticas resist entes que inicien luego una infeccin activa. No se precisa un tratamiento especfic o para los pacientes con toxoplasmosis aguda sin ninguna otra anomala, pero s para los que presenten una sintomatologa grave o una retinocoroiditis activa, la admi nistracin de un corticosteroides como la prednisona permite reducir el proceso in flamatorio y la cicatrizacin consiguiente de la retina. Fuera de esta indicacin, l os corticosteroi des estn contraindicados en el tratamiento de la toxoplasmosis. En las infecciones adquiridas durante el embarazo no se recomienda la pirimetami na embriotxica antiflico. En cuanto a la toxoplasmosis ocular, un rgimen teraputico eficaz es la combinacin de clindamicina y sulfadiacina, pero hay que valorar los efectos colaterales potenciales de la clindamicina (como la colitis pseudomembra nosa) y sopesarlos con los de la pirimetamina al considerar el posible uso de es te rgimen. Se han descrito algunos casos de retinocoroiditis con buena respuesta a la clindamicina. El levamisol que estimula linfocitos T y macrfagos, es otra po sibilidad teraputica que hay que evaluar en el futuro.4 Slo deben tratarse las infecciones agudas. Tampoco necesitan tratamiento las form as de linfadenopata en personas con capacidad inmunolgica.15 El cotrimoxazol (trimetropim ms sulfametoxazol) ha probado ser eficaz en animales in vitro, pero existen pocos datos sobre su eficacia en toxoplasmosis humanas. En todo caso, su actividad es inferior a la de la asociacin de pirimetamina y sul fadiacina o pirimetamina y sulfonamidas triples.14 La espiramicina es menos txica, aunque menos activa que la pirimetamina. Puede em plearse asociada con sta o con las sulfamidas y es el frmaco de eleccin para el tra tamiento de la toxoplasmosis en el embarazo. Desafortunadamente, no atraviesa la placenta y por lo tanto, no trata al nio. Se puede usar en el nio recin nacido cua ndo tiene toxoplasmosis congnita.5,10

Los corticoides no estn recomendados, pues pueden favorecer la diseminacin de taqu izoides o reactivar focos latentes. Sin embargo, en los casos de retinocoroiditi s, en los que los fenmenos de hipersensibilidad son importantes en el desarrollo de las lesiones, est justificado su empleo.5,10 La duracin del tratamiento es difcil de precisar. Normalmente son suficientes 4 se manas, excepto cuando se trata de personas inmunodeprimidas en las cuales el tra tamiento deber prolongarse 2 3 semanas ms.10,14 La quimioterapia es supresiva de la proliferacin toxoplasmsica, pero no erradica l a infeccin, es decir, no destruye los parsitos que se encuentran dentro de los qui stes, pero no la erradica, aunque se suministre tratamiento. Las drogas estn por tanto dirigidas a las lesiones activas y ocasionalmente a disminuir la reaccin in flamatoria.5,14 Es bueno destacar que solamente se deben tratar los pacientes co n sintomatologa una vez que se compruebe la infeccin.1,5 El tratamiento de una toxoplasmosis se debe administrar por 2 a 4 semanas, e inc luso durante 8. Hasta el momento, no se ha detectado resistencia por parte del T oxoplasma a las drogas. La quimioterapia antitoxoplsmica se debe administrar dura nte 8 semanas, paralela al cido folnico, el cual debe continuarse por 2 semanas. M ientras se administran estas drogas debe evitarse el embarazo y la concepcin sigu iente debe ser por lo menos 1 mes despus de finalizado el tratamiento.5 La necesidad y duracin de la teraputica depende del cuadro clnico. En la mayora de l as personas adultas con competencia inmunolgica y afeccin linfadenoptica, no se req uiere tratamiento antitoxoplasma especfico. Los pacientes con sntomas constitucion ales graves o prolongados, con disfuncin de rganos especficos, con capacidad inmuno lgica y tal vez los infectados por inoculacin directa (personal de laboratorio y r eceptores de transfusiones) tambin deben tratarse. No existen medicamentos que de struyan o erradiquen la forma qustica. En adultos, se da una dosis inicial de 75 mg, seguida de 25 mg/da. Los lactantes deben recibir 1 mg/kg por 3 das seguidos de 0,5 mg/kg/da. La dosis de sulfadiacina en adultos es de 1,0g a 1,5g por va oral c ada 6 horas. En lactantes deben administrarse 100 mg/kg/da.1,14 La valoracin de la eficacia de la sulfadiacina y la pirimetamina en pacientes con capacidad inmunolgica se ha limitado por la gran variabilidad de la evolucin clnic a y la frecuencia de mejora espontnea. Sin embargo, existe una gran experiencia an ecdtica que indica que el tratamiento especfico puede acortar el perodo sintomtico d e fiebre y fatiga (aunque no la linfadenopata) en pacientes con capacidad inmunolg ica y la afeccin adquirida es tal vez eficaz para acelerar la resolucin de disfunc in de rganos importantes. Con frecuencia se administra un curso de 4 a 6 semanas d e tratamiento y a continuacin se revalora la situacin clnica.14 La asociacin de la pirimetamina con la sulfadiacina, o con clindamicina, ha sido eficaz en pacientes con inmunodepresin y afeccin diseminada para controlar sntomas sistmicos y disfuncin especfica de rganos, y queda como alternativa vlida el resto de los frmacos disponibles en caso de imposibilidad de uso de los anteriores.2,14 E n este sentido, una de las alternativas es la administracin de atovacuona, que ac ta tanto sobre las formas replicativas como frente a los quistes a dosis de 750mg /6 horas, con resultados aceptables como terapia salvadora con escasos efectos s ecundarios.15 Adems, segn Ferguson et al., es probable que este medicamento sea ms efectivo contra los bradizoitos inmaduros metablicamente activos. Este medicament o puede ser til en el tratamiento de la toxoplasmosis crnica al reducir el nmero de quistes sin iniciarse una respuesta destructiva inflamatoria.15,16 Por su parte , el trimetrexate, un potente inhibidor de la dihidrofolato reductasa ha present ado una potente actividad in vitro e in vivo frente al T. gondii con una buena r espuesta inicial y aceptable tolerancia, aunque los pacientes en los que se util iza presentan una rpida recada cuando se abandona el tratamiento.3,17 Segn estudios realizados en ratones inmunodeprimidos, existen evidencias de que e

l interfern (IFN) alfa y gamma y las interleucinas ofrecen una respuesta satisfac toria ante la infeccin aguda de T. gondii aplicadas en dosis inmunomoduladoras de haberse realizado quimioterapia con buenos resultados.18-22