KUESIONER

PENDATAAN PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

KABUPATEN BANJARNEGARA

NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………….

ALAMAT : ………………………………………………………………………….
No Indikator / variabel pertanyaan YA TDK

1. Apakah siswa dan guru (minimal 80 %) kukunya pendek dan bersih ?

2. Apakah disekolah tidak ada guru dan siswa yang merokok?

3. Apakah guru dan siswa giginya bersih ?

4. Apakah guru dan siswa memakai alas kaki/sepatu?

5. Apakah disekolah terdapat ruang UKS dan alat P3K ?

6. Apakah disekolah terdapat Dokter Kecil dan atau Kader Kesehatan Remaja?
(minimal 10% dari jumlah siswa)

7. Apakah disekolah guru dan siswa menjadi anggota Dana Sehat/JPK?

8. Apakah disekolah melaksanakan gerakan PSN dengan 3M ?

9. Apakah disekolah guru dan siswa menggunakan air bersih

10 Apakah disekolah guru dan siswa menggunakan Jamban/WC Sehat?

11 Apakah disekolah guru dan siswa membuang sampah pada tempatnya ?

12 Apakah disekolah terdapat warung sekolah/kantin yang sehat ?

JUMLAH NILAI

Variabel tambahan : Indikator sekolah sehat

13. Apakah disekolah, guru dan siswa terbiasa melakukan olah raga secara
teratur ?

14. Apakah disekolah, guru dan siswa terbiasa mencuci tangan dengan sabun dan
air bersih ?

15. Apakah disekolah, siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
setiap 6 bulan sekali ?

Punggelan, …………………..
Petugas Pelaksana
Programer PHBS Puskesmas Punggelan 2

Anik Mulyanti,S.KM
NIP. 19720619199203 2 008
KETERANGAN TAMBAHAN : Rumus menentukan strata Sekolah Sehat
1. Sehat Pratama : Jika nilai antara 1 s/d 5
2. Sehat Madya : Jika nilai antara 6 s/d 9
3. Sehat Utama : Jika nilai antara 10 s/d 11
4. Sehat Paripurna : Jika nilai 12
 KUESIONER
PENDATAAN PHBS TEMPAT KERJA
KABUPATEN BANJARNEGARA

NAMA TEMPAT KERJA : …………………………………………………………………………..

ALAMAT : …………………………………………………………………………..

No Indikator / variabel pertanyaan YA TDK

1. Apakah ditempat kerja, tidak ada pekerja/karyawan yang merokok?

2. Apakah ditempat kerja,para pekerja/karyawan mengkonsumsi

makanan/minuman dari warung/kantin yang sehat ?

3. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan terbiasa melakukan olah raga

secara teratur?

4. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan terbiasa mencuci tangan

dengan sabun dan air bersih ?

5. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan melaksanakan gerakan PSN

dengan 3M ?

6. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan menggunakan air bersih ?

7. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan menggunakan Jamban/WC

sehat ?

8. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan membuang sampah pada

tempatnya ?

9. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan menggunakan Alat Pelindung

Diri (APD) sesuai dengan jenis pekerjaannya ?

JUMLAH NILAI

Punggelan,
Petugas Pelaksana
Programer PHBS Puskesmas Punggelan 2

Anik Mulyanti,S.KM
NIP. 19720619199203 2 008

KETERANGAN : Menentukan strata Tempat Kerja Sehat

1. Sehat Pratama : Jika nilai antara 1 s/d 3
2. Sehat Madya : Jika nilai antara 4 s/d 6
3. Sehat Utama : Jika nilai antara 7 s/d 8
4. Sehat Paripurna : Jika nilai 9