PMKP

STARKES SNARS 1.1 D/ R

S1 EP1 S2 EP 1 REGULASI

S1 EP 2 S1 EP1 REGULASI

S1 EP 3 S1 EP1
S1 EP4 S1 EP1 DOKUMEN BUKTI

S2 EP1 TKRS 11 EP 2 DOKUMEN BUKTI

S2 EP2 DOKUMEN BUKTI
S9 EP 3, TKRS 11
S2 EP3 DOKUMEN BUKTI
EP 3

S3 EP1 S4 & S5 DOKUMEN BUKTI

S3 EP2 REGULASI

S4 EP1 S1 EP 2&3 DOKUMEN BUKTI

S4 EP2
S4 EP3
S4 EP4 PMKP 9 EP 2
S7 EP 5, S7.1 EP
S4 EP5 4
S4 EP6 S7 EP 1 REGULASI
S4 EP7 BARU DOKUMEN BUKTI

S4.1 EP 1 S7.1 EP 2 DOKUMEN BUKTI

S4.1 EP 2 S7.1 EP 5 DOKUMEN BUKTI
S4.1 EP 3 DOKUMEN BUKTI

S5 EP1 S8 EP 1 DOKUMEN BUKTI

S5 EP2 S8 EP 3 DOKUMEN BUKTI

S6 EP1 S11 EP 1 DOKUMEN BUKTI

S6 EP2 S11 EP 1, 2, 3

S6 EP3 S11 EP 5 DOKUMEN BUKTI

S6 EP4 S11 EP 6 DOKUMEN BUKTI

S7 EP1 TKRS 11.2 DOKUMEN BUKTI

S7 EP2 TKRS 11.2 EP 3 DOKUMEN BUKTI

S7 EP3 TKRS 11.2 EP 4 DOKUMEN BUKTI

S9 EP 1 & S9.1
S8 EP1 REGULASI
EP 1
S8 EP2 S9.1 EP 2 DOKUMEN BUKTI
S8 EP3 S9.1 EP 3 DOKUMEN BUKTI
S8 EP4 S9.2 EP 1 REGULASI
S9.2 EP 2 s.d.
S8 EP5 DOKUMEN BUKTI
S9.3 EP 2

S9 EP1 BARU DOKUMEN BUKTI

S9 EP2 BARU DOKUMEN BUKTI

S9 EP3 DOKUMEN BUKTI

S10 EP1 S10 EP 2 DOKEMEN BUKTI

S10 EP2 TKRS 13.1 EP 1 REGULASI

S11 EP1 S12 DOKUMEN BUKTI

S11 EP2 S 12 EP 2 DOKUMEN BUKTI
S11 EP3 DOKUMEN BUKTI
S11 EP4 S12 EP3 DOKUMEN BUKTI
S11 EP5 S12 EP 1 REGULASI
S11 EP6 S12 EP 4 & 5 DOKUMEN BUKTI
 PMKP
KETERANGAN
revisi
Pedomanpedoman PMKP th.2019
Keselamatan sesuai
Pasien --> tata naskah
gabungan panduan risiko jatuh, identifikasi, komunikasi
efektif, kewaspadaan obat, ketepatan lokasi operasi
Pedoman Manajemen
Revisi Struktur Komite Risiko --> panduan
Mutu (Ketua manajemen
: Helena, sub muturisiko direvisi
: helena, sub manaj.risiko : paska,
sub.keselamatan pasien : Julia
revisi pedoman Kerja Komite Mutu (Struktur Komite mutu)
program
program kerja
PMKPkomite mutu th.2022
revisi sesuai tata naskah ditetapkan direktur dan disahkan oleh
representative pemilik
RAPAT PROGRAM triwulan (Und, notulen, daftar hadir, foto)
Rapat Pemilihan Indikator Mutu (Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Unit Prioritas,
Indikator Mutu RS Prioritas)
Rapat & Laporan
Integrasi LaporanSupervisi Link Mutukembali) hasil survey budaya keselamatan versi
Insiden (sosialisasi
terbaru

Pengumpulan Data Indikator Mutu

SK Indikator mutu yg di S2EP1
Profil indikator mutu

Laporan program mutu (indikator --> surveilance & grafik indikator)

laporan analisa disertai PDSA
Lembar penyerahan laporan triwulan mutu ke direktur & Representatif pemilik
Screen shoot laporan INM & IKP ke KNKP & KEMENKES
Laporan
Regulasi Benchmark
manajemen data terkait Keamanan & Kerahasiaan data external --> dimasukkan ke
dalam pedoman PMKP
Laporan indikator mutu rs prioritas terkait indikator perbaikan --> efisiensi

Bukti surveilans dari tiap unit, analisa berupa grafik dan RTLnya
Bukti pelatihan link mutu (pengumpul data & penanggung jawab data)
feed back laporan mutu

Bukti validasi
Bukti pengumpulan data
Bukti persetujuan
• Bukti pimpinan atas hasil validasi indikator (bisa email, bisa print dittd)
analisis data
• Bukti rencana perbaikan
• Bukti implementasi rencana perbaikan
PDSA
• Buktianalisa data mutu
telah terjadi perbaikan (capaian indicator mutu sesuai/melebihi standar secara terus
menerus)
screenshoot cloud (tools & surveilans indikator)
Pedoman, SPO terbaru yg terbit setelah adanya PDSA/laporan insiden
pedoman / spo terbaru masuk dalam Laporan PMKP triwulan (RTL)
Pembuatan Clinical Pathway pelayanan klinis prioritas --> koordinasi ke komite medik &
MPP
tools pengukuran pencapaian CP
Laporan capaian CP terkait kepatuhan DPJP
Audit klinis PPK
Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Family --> Revisi terakhir 2019 --> revisi kembali utk masukkan terkait pelaporan
insiden sentinel
Pembentukan Tim RCA
Laporan RTL dari
Kurun waktu RCA sederhana dan grading --> dimasukka dalam panduan pencatatan
investigasi
dan pelaporan IKP
Laporan rekap insiden & monitoring pelaksanaan tindak lanjut

Formulir insiden
rekap laporan insiden
Grafik / pola trend insiden
Bukti persetujuan laporan insiden di publikasikan / dilaporkan ke KNKP

G-Form survei keselamatan pasien

Program budaya keselamatan pasien

rapat & supervisi

- Cek lis manajemen risiko
untuk pemantauan
-Risk
Hasil pemantauan
register per unit
- Laporan hasil pemantauan kepada Direktur
profil risiko --> digabung
dan representative dengan daftar risiko
pemilik/dewan
pengawas,
Program Manajemen risiko
Bukti Analisa FMEA
Perbedaan nya di standar terbaru diminta
indikator mutu unit prioritas, Indikator
mutu rs prioritas mencakup 6 (IKP, Klinis
prioritas, tujuan strategis rs, perbaikan,
manajemen risiko dan penelitian)
 SKP
STARKES SNARS 1.1 D/ R
S1 EP1, S2 EP1, S3 EP1, S4
Skp 1 ep 1 R
EP1, S5 EP1, S6 EP1
Skp 1 ep 2 S1 EP2 D
O
SKP 1 EP 3 S1 EP3, EP4, EP5
D
Skp 1 Ep 4 BARU D
Skp 2 Ep 1 S2 EP3 D
S
Skp 2 Ep 2 S2.1 EP2 D
Skp 2 Ep 3 S2.2 EP1, EP2, EP3 D
Skp 3 eP 1 S3 EP1 R
Skp 3 Ep2 S3 EP2, EP3, EP4 D
Skp 3 ep 3 BARU D
Skp 3.1 Ep 1 S3.1 EP2 D
Skp 3.1 Ep 2 S3.1 EP2 D
Skp 3.1 Ep 3 BARU D
Skp 4 ep 1 BARU D
Skp 4 ep 2 S4 EP2 D
Skp 4 ep 3 S4 EP3 D
Skp 4 ep 4 S4 EP3 D
Skp 5 ep 1 S5 EP3, EP4 D
D
S
SKP 5 ep 2 S5 EP6 D
Skp 6 ep 1 S6 EP2 D
Skp 6 ep 2 S6 EP4 D
Skp 6.1 ep 1 S6 EP3 D
Skp 6.1 ep 2 S6 EP3 D
Skp 6.1 ep 3 S6 EP4 D
 SKP

Buat buku pedoman baru tentang Pedoman KETERANGAN

Keselamatan Pasien --> ambil dokumen Pokja
PMKP di STARKES semua regulasi pedoman dijadikan satu di awal
Indikator Mutu terkait Identifikasi pasien
bukti sosialisasi
Foto gelang dan video
identitas, labelpelaksanaan
sampel darah, indentifikasi pasien
label sampel utk point
patologi, label1)nampan
s.d. 5) makan pasien,
label ASI untuk bayi yg dirawat
identifikasi/penandaan pada situasi khusus (darurat bencana)
CPPT yg ada pesan telepon dan stempel tulbakon
Video peragaan penerimaan pesan secara verbal / lewat telpon
CPPT yang( ada
Lockbook bukunilai kritis)nya
operan dan tulbakon
, formulir transfernya
antar ruangan cppt yg ada handover stempel,
formulir handover ke penunjang ( blm ada )
Regulasi daftar obat High alert --> konfirmasi pokja PKPO
Bukti foto penyimpanan, penataan, penyiapan dan monitoring obat high alert
evaluasi hight alert
Daftar elektrolit dalam 1 dan
konsentrat tahun ada di laporan
elektrolit dengan instalasi farmasi
konsentrasi pokjaygPKPO
tertentu disimpan di
ruangan (di luar instalasi farmasi)$
Daftar penggunaan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu yg
disimpan di ruangan
spo hasil koreksi (di luar
--> kood instalasi
dengan kabidfarmasi)
medis , Bukti di cppt hipokalemia, hiponatremia ,
hipofosfatemia
formulir surgical safety checklist --> poin Sign In
formulir penandaan operasi di review ulang
bukti foto DPJP sedang melakukan penandaan di lokasi operasi
bukti penerapan formulir surgical check list --> poin time out
Kelengkapan fasilitas hand hygiene --> PPI
Indikator Mutu terkait Kebersihan tangan --> komite mutu
video cuci tangan
Audit cuci tangan --> PPI & Mutu
formulir
foto skrining resiko
pemasangan stikerjatuh khusus
/ pita rawat
kuning, jalan
foto & IGD
penandaan kursi resiko jatuh utk rawat
jalan & IGD
formulir screning resiko jatuh rawat inap
Pengkajian
foto pemasangan ulang dan
gelangintervensi resiko rawat
/ pin penanda risikoinap
jatuh, foto pemasangan penghalang
tempat tidur
 HPKK
STARKES SNARS 1.1 D/ R
Hpk 1 ep 1 S1 EP1 & S4 D
Hpk 1 ep 2 BARU D
Hpk 1 Ep 3 BARU D
Hpk 1 ep 4 S1 EP4 D
Hpk 1.1 ep 1 D
Hpk 1.1 ep 2 D
Hpk 1.1 ep 3 S4 EP2 D
Hpk 1.2 ep 1 S1.1 EP1 S
Hpk 1.2 ep 2 S1.1 EP2 D
Hpk 1.2 ep 3 S1.1 EP3 D
Hpk 1.3 ep 1 S1.2 EP1 D
Hpk 1.3 Ep 2 S1.2 EP2, EP4 D
Hpk 1.3 ep 3 S1.2 EP3 D
Hpk 1.3 ep 4 D
Hpk 1.4 ep 1 S1.3 EP1 R
Hpk 1.4 ep 2 S1.3 EP2 D
Hpk 1.5 ep 1 S1.4 EP3 O
Hpk 1.5 ep 2 S1.4 EP1 R
Hpk 1.5 ep 3 S1.4 EP2 O
Hpk 2 ep 1 S2 EP2 D
Hpk 2 ep 2 S2.1 EP2 D
S2.1 EP5, S2.2 D
Hpk 2 ep 3 EP2, S2.3 EP1-3
Hpk 2 ep 4 S2.1 EP6
HPK 2 EP 5 S2 EP2
Hpk 2.1 ep 1 & 2 S2.4 EP1, EP2 D
S2.5 EP1, EP2,
Hpk 2.2 ep 1 EP3 D
S2.6 EP1,
Hpk 2.2 ep 2 D
EP2,EP3
Hpk 3 ep1 S3 EP1 & 2 D
Hpk 3 ep 2 S3 EP3 D
Hpk 3 ep 3 S3 EP4 D
Hpk 4 ep 1 S5 EP1, EP2, EP3 D
S5.1 EP1, EP2,
Hpk 4 ep 2 D
EP3
Hpk 4 ep 3 S6 D
Hpk 4.1 ep 1 S4.1 EP1 D
Hpk 4.1 ep 2 S4.1 EP4 R
Hpk 4.1 ep 3 S4.1 EP3 D
S5.3 EP1, EP2,
Hpk 4.2 Ep 1 & 2 D
EP3
 HPKK
KETERANGAN
Formulir
Formulir general
general concent
concent point no 3 keluarga yg ditunjuk untuk pemberian informasi
pengobatan harus terisi
General consent disetujui poin no.3 & Form edukasi penjelasan penyakit dan pengobatan nya
Dokumen
menerimadiklat ,Tor ,Undangan
informasi, , Daftar
data demografi Hadir ,pasien,
populasi Hak dan kewajiban
Foto denah /pasien
rambu petunjuk arah,
Leaflet pelayanan dan denah menuju RS, nomor telepon
SK Penerjemah, Form general concent dengan 2 bahasa (indonesia & mandarin), form materi
edukasi
terpasang leaflet 2 bahasa dan
di pendaftaran, bentuk video
(konsultasi apakah hak & kewajiban perlu juga akan dibuat dalam
bahasa lain?)
Simulasi ( video ) dalam memberikan keperawatan dengan memperhatikan harkat dan
martabat
Asesmen
Revisi MOU awal kebidanan
kerohanian ,keperawatan
(DEPAG ,edukasi (permintaan
) Jakut ,formulir point agama dan nilaike
pelayanan - nilai kepercayaan
rohanian, bukti )
pelayanan
General concent
General concent point
point nomor
nomor 3a 2 tentang rs menjaga rahasia pasien, bukti sumpah staf non
klinis yg diberi akses ke
General concent point nomor 3brekam medis wajib
, surat simpan
kuasa info kesehatan
pelepasan dokumenpasien
( minta ke RM ) , inform
concent
Brosur tentang penyakit ( minta di pokja KE )
Review
Generalspo melindungi
concent point no milik barangpoin
5 terkait berharga pasien
tata tertib (tata tertib di baca kembali tentang harta
benda pasien)
Cctv titik yg beresiko
Menetapkan jenis-jenis populasi beresiko terhadap serangan ke dalam SPO perlindungan
terhadap kekerasan
Observasi pemantauan fisikCCTV , buku pengunjung di luar jam besuk dan buku tamu , Kartu
Visitor dan kartu
Penjelasan penunggukeluarga
pengobatan pasien ikut serta sebagai saksi dalam informed concent (di
STARKES Poin second opinion nya dipisah)
Informed consent & edukasi
Informed consent & edukasi
Informed consent & edukasi
Formulir second opinion
Formulir penolakan tindakan dnr
Asesmen Nyeri
Asesmen pasien terminal
Formulir Saran & Keluhan pasien
Spo alur penyelesaian keluhan atau komplain
Dokumen bukti penyelesaian keluhan
General concent di rekam medis
informed concent
Tidak ada
iNformed concent yang sudah terisi
Informed concent yg sdh di ttd dpjp
Panduan informed concent
Informed concent dengan ttd saksi keluarga pasien dan saksi
 PAB
SNARS
STARKES 1.1 D/R Panduan Pelayanan Anestesi KETERANGAN
th.2019 --> direview terkait
S1 EP1 S1 EP1 R covid-19
kebijakan dokter anestesi dari luar RS untuk keadaan darurat
dan pengganti sementara --> baru ada di STARKES
PPK Sedasi
laporan & anestesi
kegiatan --> baru
bulanan ada -->
anestesi di STARKES
dulu di SNARS PAB 2
S1 EP2 S1 EP 2 D EP 2
S1 EP3 S1 EP 3 O Lihat Jadwal
Kebijakan jaga panduan
dalam dokter anestesi -->th.2019
anestesi sama dgn SNARS
--> direview
S2 EP1 S3 EP 1 D kembali sesuaikan
SK Penanggung dengan
jawab STARKES
pelayanan anestesi --> dulu di SNARS
S2 EP2 S2 EP 1 R PAB 2 EP1
bukti monitoring berupa formulir asesmen induksi yg berisi
S2 EP3 BARU D catatan
kredensial + monitoring
melalui Komite anestesi -->dan
Medis yg dulu
SIP di rumah sakit
asal ybs. --> baru ada di STARKES
poin a s.d. f --> dokumen dulu di SNARS terpisah dalam EP 2
S3 EP1 S3 EP 2 D & 3
upload sediakan daftar perbekalan, foto tempat perbekalan
S3 EP 2 S3 EP 3 O dan bukti penggunaan (formulir dalam rekam medis)
S3 EP 3 S3 EP 4 D Dulu di SNARS PAB 3 EP 4
Bukti diklat BHD sertifikat terakhir th.2018
Tim code blue --> mengajukan diklat BHD
S3.1 EP 1 S31 EP 1 R SPK & RKK dokter anestesi
S3.1 EP 2 S3.1 EP 2 R SPK
Minta & RKK
contoh perawat anestesi di HRD perawat anestesi yg
file kepegawaian
S3.1 EP 3 S3.1EP 3 D ada SPK dan RKK nya
S3.2 EP 1 S3.2 EP 1 D Formulir asesmen pra anestesi
S3.2 EP 2 S3.2 EP 2 D Formulir asesmen pra anestesi
S3.2 EP 3 S3.2 EP 3 D Formulir monitoring pemulihan
S4 EP 1 S4 EP 1 D Formulir asesmen pra induksi
S4 EP 2 S4 S4.1
EP 2 EP 1
& S4.1 D Formulir
Formulir asesmen
asesmen pra pra induksi
induksi lengkap nama dan tanda
S4 EP 3 EP 2 D tangan --> dulu di SNARS
dan analgesia --> terisi dengan PAB 4.1
lengkap tidak hanya checklist
S5 EP 1 S5.1 EP EP
S5.1 2 &1 EP D saja
dan analgesia --> terisi dengan lengkap tidak hanya checklist
S5 EP 2 3 D saja di tanda
Formulir tangani oleh
pemantauan dokter
anestesi ygspesialis
belum adaanestesi
anestesi lokal --
S6 EP 1 S6 EP 2 D >pemantauan
konfirmasi dr.anestesi
status fisiologis pasien yang menjalani anestesi
S6 EP 2 S6 EP 3 D --> harus disesuaikan dengan PPK anestesi
S6.1 EP 1 S6.1 EP 3 & 4 D Formulir pemantauan RR & Asesmen Peri Operatif
S6.1 EP 2 S6.1 EP 1 D Formulir pemantauan RR & Asesmen Peri Operatif
S6.1 EP 3 S6.1 EP 2 D Formulir pemantauan RR (waktu mulai dan berhenti)
S7. EP 1 S7 EP 1 & EP 3 R Regulasi tentang pasien prabedah ( revisi )
S7 EP 2 S7.1S7
EPEP
1& 2 EP D Bukti asesmen prabedah sudah ada
S7.1 EP 1 2 D Informed
Informed consent
consent tindakan
tindakan operasi
operasi (SC,
(SC, MIOM,
MIOM, Kista,
Kista, dll)
dll) diisi
S7.1 EP 2 S7.1 EP 3 D lengkap dan di ttd DPJP
S7.2 EP 1 S7.2 EP 1 D Laporan
ruang NICU operasi memuat
(Seperti poin a s.d
pemasangan h line harus ada laporan
long
S7.2 EP 2 S7.2 EP 2 & 3 D operasi nya)
S7.3. EP 1 S7.3 EP 1 D CPPT
S7.3 EP 2 S7.3 EP 2 D bukti CPPT pasca operasi distempel dan ttd verifikasi DPJP
S7.3 EP 3 S7.3 EP 4 D formulir asesmen peri operatif terisi lengkap
S7.4 EP 1 S7.4 EP 1 R Penetapan alat implan --> di RSIA Family tidak ada
S7.4 EP 2 S7.4 EP 1 R Panduan pemasangan implan --> di RSIA Family tidak ada
S7.4 EP 3 S7.4 EP 3 D Bukti pelacakan implan --> di RSIA Family tidak ada
S7.4 EP 4 S7.4 EP 4 D Bukti recall alat implan --> di RSIA Family tidak ada
 MRMIK
STARKES SNARS 1.1 D/ R
S1 EP 1 S1.1 EP 1 R
S1 EP 2 S1.1 EP 2 D
S1 EP 3 S1.1 EP 3 D
S1 EP 4 S4 EP 1 D
S1 EP 5 S5 EP 1 D

S2 EP 1 S1 EP 4 D
S2 EP 2 S1.1 EP 2 D

S2.1 EP 1 D
S2.1 EP 2 D
S2.1 EP 3 D

S2.2 EP 1 O
S2.2 EP2 D
S2.2 EP 3 D

S3 EP 1 TKRS 2 EP 3 R
S3 EP 2 D
S3 EP 3 D

S4 EP 1 S7 EP 1 D
S4 EP 2 S6 EP 2 D

S5 EP 1 R
S5 EP 2 S8 EP 1 R

S6 EP 1 S13 EP 1 D
S6 EP 2 S13 EP 1 D
S6 EP 3 S9 EP 3 D

S7 EP1 S13.1 EP1 D

S7 EP 2 S13.1 EP 2 D

S8 EP 1 S13.3 EP 1 D
S8 EP 2 S13.3 EP 2 D
S8 EP 3 S13.2 EP 1 D
S8 EP 4 D

S9 EP 1 S12 EP 1 R
S9 EP 2 S12 EP 2 D
S10 EP 1 S13.2 EP 1 R
S10 EP 2 S13.2 EP 2 R
S10 EP 3 S13.2 EP 3 D

S11 EP 1 S10 EP 1 R

S11 EP 2 S10 EP 3 D
S11 EP 3 S10 EP 3 D

S12 EP 1 S13.4 EP 1 R
S12 EP 2 S13.4 EP2 D
S12 EP 3 S13.4 EP 4 D
S12 EP 4 S13.4 EP 5 D

tidak ada di
S13 EP 1 R
SNARS
S13 EP 2 S1 EP 2-3 D
S13 EP 3 S1 EP 1 D
tidak ada di D
S13 EP 4 SNARS
tidak ada di
S13 EP 5 D
SNARS

S13.1 EP 1 Tidak ada SNARS R

S13.1 EP 2 Tidak ada SNARS D
S13.1 EP 3 Tidak ada SNARS D
 MRMIK
KETERANGAN
Panduan
salah satupengelolaan data
contoh rapat dan informasi
koneksi th.2019
e-resep rawat inapreview kembali
di input di komputer bangsal oleh
dokter ruangan, koneksi sistem pembayaran rawat inap Deluxe
jalan, ketenagaan dan penghitungan pelayanan waktu tunggu per ke pasien,
atas di ruang rawat inap
kebutuhan
pengadaan mesin antrian, pelatihannya
Sistem cloud dimonitoring dan evaluasi
Asesmen awal, SOAP, ASKEP, diusulkan dijalankan di teramedik (masih manual)

Bukti pelatihan SIM-RS & Sistem cloud

Flowchart data SIM-RS diintegrasikan ke informasi yg dibutuhkan

SPO akses SIM-RS, alur pemberian akses, formulir permintaan akses

Daftar akses SIM-RS
Riwayat penggunaan kode akses

Lihat keamanan ruang server, utk upload sediakan foto

Screenshoot proses back up data
Bukti upgrade server

Pedoman Tata Naskah

Format-format produk naskah di tata naskah
Jenis-jenis naskah

Internal
Internal :: Teramedik, cloud, jalan
berkas MR Rawat library,
tibaEksternal
10 menit,: Website, IG
laporan harian, bulanan MR ke sekretariat,
Eksternal : laporan RL tepat waktu

Pedoman
Pedoman Penyelenggaran Rekam
Organisasi, Pedoman Medis th.2017
pelayanan rekam --> direview
medis, kembali
program rekam medis, SK
Pengangkatan Kepala MR, Ijasah, Sertifikat, SPK & RKK

Bukti daftar rekam medis 1 nomor MR

Susunan asembling rawat jalan, rawat inap, IGD
Daftar formulir rekam medis & revisi nya

Isi rekam medis di Pedoman pelayanan rekam medis

Dokumen rekam medis memuat semua komponen

Formulir rekam medis mencantumkan nama PPA dengan jelas

Formulir rekam medis mencantumkan tanggal dan jam pengisian
SPO Koreksi rekam medis
KLPCM, Laporan analisa KLPCM

Panduan simbol, kode, singkatan

Indikator monitoring penggunaan simbol,kode,singkatan terakhir data th.2020
Foto ruangan
Pedoman rekam medis,
pelayanan di pintuditerdapat
rekam medis akses door, kode akses hanya petugas MR,
poin kebijakan
CCTV depan pintu, permintaan rekam medis menggunakan lembar pelepasan informasi,
Pedoman pelayanan
surat kuasa rekam
bila bukan medis
pasien di poin
sendiri, kebijakan
rekam medis di nurse station disimpan di lemari
berkunci

Pedoman
Pedoman pelayanan
pelayanan rekam
rekam medis
medis ->
-> waktu
aturan penyimpanan dokumen
pemusnahan --> mrdimusnahkan di scan
sebelum
terlebih dahulu
Berita Acara Pemusnahan waktu rekam medis
Daftar penyimpanan berkas MR yg tidak dimusnahkan

SK Timpelaksanaan
Bukti telaah Rekam Medis,
telaah Pedoman
rekam medis Kerja danusulan-->
(rencana Program kerja Tim
Rekam Telaah
Medis Rekam
pasien medis
yg dirawat
seminggu sekali, rekam medis pasien pulang --> 1 bulan sekali)
Indikator telaah rekam medis (tepat waktu, terbaca, kelengkapan dan isi)
Laporan triwulan telaah rekam medis (grafik, analisa, RTL)

Pedoman Penyelenggaraan Teknologi Informasi

Screenshoot modul SIM-RS
SK UNIT SIM-RS, Pedoman Organisasi Unit SIM-RS, Pedoman Pelayanan Unit SIM-RS
Data kunjungan yang bisa diambil data dari SIM-RS, Laporan keuangan, Laporan RL
Rekam medis masih manual (tidak dapat dinilai efektifitasnya)

SPO jika terjadi waktu henti sistem data

diklat SIM-RS
Laporan/berita acara kejadian waktu henti data dan analisa, RTL nya utk selanjutnya
 PAP
STARKES SNARS 1.1 D/ R
R
S1 EP1 S1 EP1

S1 EP2 S1 EP2 D
S2 EP2 s.d. EP4,
S1.1 EP1 D
S2.1 EP2 s.d. EP5
S1.1 EP2 S2.2 EP2 D
S1.1 EP3 S2.2 EP3, EP4 D
S1.1 EP4 S2.3 EP2 & EP3 D
S1.1 EP5 S2.3 EP4 D
S1.2 EP1 S2.1 EP2 D
S1.2 EP2 S2.1 EP4 D
S1.2 EP3 S2.1 EP4 D
S1.2 EP4 S2.1 EP3 D
S1.2 EP5 S2.1 EP5 D
S2 EP1 S3 EP1 R
D
S2 EP2 S3 EP2

D
S2 EP3 S3 EP1

S2.1 EP1 PROGNAS R

S2.1 EP2 PROGNAS R
S2.1 EP3 PROGNAS D
S2.1 EP4 PROGNAS D
S2.2 EP1 R
S2.2 EP2 D
S2.2 EP3 D
S2.2 EP4
S2.3 EP1 S3.1 EP1, EP3, EP4 D
S2.3 EP2 S3.1 EP2 D
S2.4 EP1 S3.2 EP1 R
S2.4 EP 2 S3.2 EP1 D
S2.4 EP3 S3.2 EP2 D
S2.4 EP4 S3.2 EP3 D
S2.5 EP1 S3.3 EP1 R
S2.5 EP2 S3.3 EP1 R
S2.5 EP3 S3.3 EP1 R
S4.2 EP2, EP3, EP4,
S3 EP1 D
EP5
S3 EP2 S4.2 EP2, EP3 D
S3 EP3 S4 EP 6 & 7 D
S3 EP4 S5 EP2 D
S3 EP5 S5 EP3 & 4 S
S4 EP1 S6 EP1 R
S4 EP2 S6 EP1, EP4 O
S4 EP3 S6 EP3 S
S4 EP4 S6 EP5 D
S5 EP1 S7.1 EP1 R
S5 EP2 S7.1 EP2 s.d. EP6 D
 PAP
KETERANGAN
Pedoman PAP -->
d) Pengelolaan direvisi
nyeri; → PAPlebih dikelompokan kedalam 5 bab saja
4 dan
e) Pelayanan menjelang akhir hayat. → PAP 5
bukti semua assemen(ass anestesi,pengkajian nicu, perawatan)
Bukti CPPT Lengkap
fisioterapis, perawat,dengan
dokter)semua
utk di PPA,
stempelCatatan
dalamAsuhan
CPPT,Pasien Terintegrasi
dan lainnya (CAPT)jelas dan
agar terbaca
terlihat kompetensipemeriksaan
lembar pengantar nya ditandailab dengan adanya SIP
dan diagnostik imaging ada diagnosanya, dan hasil
interpretasi di rekam medis
CPPT ada instruksi pemeriksaan lab dan diagnostik imaging, lembar pengantar pemeriksaan
lab dan diagnostik imaging ada diagnosanya, dan hasil interpretasi di rekam medis
status rajal yg asuhan
Bukti rencana mau pasangdalam IUD. pengkajian,
asesmen inform
awal diisi konsen
dalam di lengkapi
waktu 24 jam, CAPT & Intervensi
Asuhan Keperawatan
CPPT & CAPT diverifikasi oleh DPJP setiap hari, perubahan rencana asuhan/terapi
instruksi di CPPT dari DPJP
Instruksi berdasarkan hasil penunjang, dll
CPPT
Pedomandiverifikasi
PAP Bab dan diberikanRisiko
Pelayanan notasiTinggi
oleh memuat
DPJP daftar pelayanan risiko tinggi dan pasien
risiko tinggi, PPK Pelayanan risiko tinggi, CP
Bukti
asesmenpelayanan
awal NICUrisiko tinggi, Informed
, CPPT --> tidak ada, bukti, pelayanan
Consent pasien risiko
Lembar Observasi NICU tinggi --> NICU
(flowsheet) ,
Sertifikat perawat NICU , checklist alkes NICU .
Bukti pelayanan risiko tinggi lainnya/tambahan --> luka dekubitus, infeksi teerkait
penggunaan ventilator
tanya PPI tentang pemasangan alat invasive , laporan VAP
Penetapan
2) Pedomanpelayanan
Kerja Tim geriatri
Terpadusesuai kemampuan, sumber daya dan prasarana
Geriatri
3) Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
Dokumen bukti kegiatan geriatri (undangan/leaflet kegiatan, foto kegiatan, laporan kegiatan)
Dokumen
Program PKRSbuktiyglaporan
ada di program
Pokja KE --> geriatri
tambahkan terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
Usia
Laporan kegiatan PKRS terkait edukasi lansia
Laporan Program PKRS terkait edukasi lansia dan leaflet nya
laporan evaluasi pelayanan pasien lansia di rawat inap --> tidak ada pelayanan
Panduan EWS & PEWS, Formulir EWS & PEWS
Pelatihan
Pedoman EWS & PWS
PAP Bab dan Rencana
Pelayanan Risiko Perawatan, simulasi skoring
tinggi --> Pelayanan EWS
resusitasi yang tersedia dan
diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, SK Tim Code Blue
Daftar alat dan obat resusitasi di setiap trolly emergency
peragaan BHD dan aktivasi code blue
Bukti pelatihan BHD
SK Penetapan Penyelenggaraan Pelayanan Darah --> Minta Pokja PP
Panduan Pelayanan Darah --> Minta pokja PP
SK Penanggung
Daftar jawab pelayanan
menu makanan sesuai diet,darah
Proses-->penyiapan
Minta Pokja PP + SPK
makanan & RKKketepatan
terkait nya waktu dari
awal sampai didistribusikan
Asesmen awal pada skrining gizi, CPPT SOAP Gizi, formulir asesmen gizi, form permintaan
makan pasien
Pencatatan makanan yg dibawa dari luar/disediakan keluarga, edukasi terkait makanan &
dietnya
CPPT & CAPT gizi
bukti monev terapi gizi pasien , ada yg dikonsulkan ke dokter gizi
Pedoman PAP terkait bab manajemen nyeri direview dan direvisi sesuai STARKES
formulir pemberian informasi dalam informed consent menjelaskan nyeri yg timbul akibat
tindakan, intervensi dan pengakajian ulang nyeri
formulir edukasi
ajukan diklat nyeri
nyeri sesuai latar
(pengajuan belakang
lengkap agama
berupa TOR,, undangan,
lihat KE dandaftar
HPK -hadir,
mintamateri,
ajah
laporan, evaluasi, sertifikat)
minta HPK Panduan pasien menjelang keadaan terminal - yang terbaru mintanya
bukti pelayanan rohani utk pasien menuju terminal (pasien NICU)
 KE
STARKES SNARS 1.1 D/R
S1 EP 1 S6 EP1 R
S1 EP 2 S6 EP1 R
S1 EP 3 S6 EP1 R
S1 EP 4 S1 EP1 R
S2 EP 1 S2 EP1 & 2 D
S2 EP 2 S2 EP3 D
S2 EP 3 S4 EP1 D
S3 EP 1 s.d 3 S8 EP1, EP2, EP3 D
S4 EP 1 S3 EP2 D
S4 EP 2 S9 EP1 s.d. 5 D

S4 EP 3 S10 EP1 s.d. 6 D

S5 EP 1 S11 EP4 D
S5 EP 2 S11 EP5 D
S5 EP 3 BARU D
S5 EP 4 S3 EP1 D
S5 EP 5 S3 EP3 D
S6 EP 1 S12 EP1 D
S6 EP 2 S12 EP1 D
S6 EP 3 S12 EP2 & 4 D
S6 EP 4 S12 EP2 & 4 D
S7 EP 1 S7 EP1 D
S7 EP 2 S11 EP2 & 3 D
 KE
KETERANGAN
SK Penetapan Tim PKRS
Pedoman Kerja Tim PKRS
Program
pedomanKerja Tim PKRS
komunikasi efektif TH.2019 --> direview &
diperbaharui
denah marka/petunjuk pelayanan di update arah pelayanan
yg terbaru
Family lengkap dengan fasilitas pelayanan yg tersedia --> Cek
update
informasiterbaru
pengumuman/pencapaian mutu di mading,
informasi dan edukasi
Formulir Edukasi Pasiendidan
media sosial bagian
keluarga (web dan IG)
A Asesmen
Kebutuhan Edukasi poin 1 s.d. 12
dengan data demografi populasi pasien --> materi edukasi
ada tambahan
lengkap dan namaKB, Stunting
serta ttd Wasting, TB, HIV-AIDS,
pemberi edukasi Lansia
+ penerima
edukasi
Formulir Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran &
anestesi terisi lengkap, beserta ttd & nama
Bukti Edukasi poin 1 s.d 8
Di formulir
edukasi diisiedukasi ada hasil
kode leaflet verifikasi
terkait materi edukasi tertulis yg
diberikan
Penunjukkan kode revisi di leaflet (semua leaflet tertulis
harus
ada dibernomor)
RSIA Family, bentuk dengan gambar-gambar yg
menarik, dengan kalimat-kalimat slogan yg pendek
SK Penerjemah
mandiri mandarin
(klinik/bidan) --> dengan
sesuai sebelumnya
data adalah dr.Errin
demografi domisili
pasien
Mou dengan faskes primer, praktik mandiri dan komunitas
utk edukasi
Bukti edukasi di komunitas, seperti komunitas lansia, ibu
hamil
Bukti edukasi misalnya komunitas lansia edukasi terkait
Hipertensi, DM, pola
Diklat Komunakasi hidupsudah
Efektif sehatharus di refresh kembali -->
ajukan ke bagian
PPA harus lengkapdiklat
melakukan dan mengisi edukasi di
formulir edukasi disertai nama & tanda tangan
 PPI
STARKES SNARS 1.1 D/ R
SI EP 1 R

S1 EP2 S1 EP1 R
S1 EP3 S1 EP2 & EP3 D

D
S1 EP4 S4 EP1 s.d. EP4

O
S1.1 EP 1 S2 EP1, S3 EP1 R
S1.1 EP 2 S2 EP2 & 3, S3 EP2 D
S2 EP1 S5 EP1 D
S2 EP2 S5 EP2 D
S3 EP1 S6.2 EP1 D
S3 EP2 S6.2 EP2 D
S4 EP1 S7.2 EP2 D
S4 EP2 D

S4 EP3 O
S4 EP4 O
S4 EP5 D
S4.1 EP1 R
S4.1 EP2 R
S4.1 EP3 D
S5 EP1 O
S5 EP2 D
S5 EP3 D
S6 EP1 R
S6 EP2 O
S6 EP3 D
S7 EP1 D
S7 EP2 D
S7 EP3 D
S7 EP4 D
S7.1 EP1 D
S7.1 EP2 D
S7.1 EP3 D
S7.2 EP1 O
S7.2 EP2 D
S7.2 EP3 D
S7.2 EP4 D
S7.2 EP4 D
S8 EP1 R
S8 EP2 O
S8 EP3 O
S9 EP1 D

S9 EP2 D
S9 EP3 D
S10 EP1 O
S10 EP2 D
S10 EP3 O
S10 EP4 D
S10.1 EP1 R

S10.1 EP2 O
S10.1 EP3 D
S11 EP1 R
S11 EP2 O
S11 EP3 D
S11.1 EP1 R
S11.1 EP2 O
S11.1 EP3 O
S11.1 EP4 D
S12 EP1 R
S12 EP2 D
S12 EP3 D
S13 EP1 R
S13 EP2 D
S13 EP3 D
 PPI

a) Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit KETERANGAN

b) Program PPI
c) pengkajian risiko
l) Peningkatan mutu dan program edukasi
m) Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
Review
Rapat Tim kembali susunan
PPI dan TIM
Direktur PPI, Pedoman
tentang Kerja PPI,
Kriteria Infeksi Program Kerja
& surveilans, PPI
risk register PPI dan laporan
triwulan kepada Direktur
Anggaran RS terkait PPI (APD, Handrub, handtowel, handwash)
bukti pelatihan PPI
foto sarana dan prasarana PPI (denah titik handrub, handwash, tempat sampah, dll)
sistem manajemen informasi (akses sudin)
screenshoot cloud PPI, e-library RSIA Family
Siapkan kelengkapan PPI pada saat survey
SK IPCN dan IPCLN (revisi Personil IPCLN karena banyak yg resign)
bukti supervisi di cloud butuh tanda tangan IPCLN
Program PPI Th.2022 (koreksi sesuai tata naskah)
Laporan & RTL Program PPI Th.2022
risk register PPI / ICRA HAIs
Alur/denah ruang sterilisasi, daftar inventaris alat di ruang sterilisasi, pencatatan dan
laporan
pelaporan surveilans
kegiatantriwulan (s.d.
sterilisasi, 2022 akhir
Lembar serahada 4 laporan)
terima steril alat dari poli, formulir kondisi
sterilisasi alat operasi (yg dalam rm lengkap)AL
Bukti Diklat Sterilisasi digabung ke diklat PPI Dasar (ada materi pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi)
bukti supervisi unit sterilisasi (coba cari di materi diklat sterilisasi)
Lihat Proses sterilisasi di ruang sterilisasi
Lihat alat sterilisasi di ruang sterilisasi
Mou sterilisasi dengan pihak ketiga & sertifikat mutu nya
Panduan
Panduan BMHPBMHP (ada
(ada daftar
daftar alat
alat single
single use
use yg
yg di
di re-use
re-use kood
kood dengan
dengan keperawatan)
keperawatan ditentukan
jangka waktunya)
SPO BMHP, Lembar monitoring re-use, di form kondisi sterilisasi ada keterangan alat yang
dire-use
Lihat pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan (pastikan semua Pekerja HES
sudah tahu ajukan diklat/sosialisasi internal)
ICRA Lingkungan
Checklist supervisi kesling (lihat format)
MOU BKA + Sertifikat mutu linen + hasil pemeriksaan mutu nya
Lihat trolly, lihat gudang linen, lihat proses distribusi linen kotor & bersih
Supervisi
buku linen di cloud
pengelolaan limbah darah di dan
lab, kebijakan ppi ttg pemulasaraan jenazah, hasil IPAL, Ijin
a) MOU dengan pihak transporter
IPAL
pengolah B3
buku
b) pengelolaan limbah darah di lab
Izin transporter
c) Izin pengolah B3
BUKTI LAPORAN
d) Sertifikasi mutuNSI

keijakan
buku serahppiterima
tidak ada pemulasaraan
jenazah jenazah
dari perawat (hanyakamar
ke petugas transit)jenazah dari petugas ke keluarga /
rumah duka
a) Kerjasamaterkait
surveilance dengan pihakjenazah
kamar luar RS
b) Izin transporter
Lihat
c) Izinpenggunaan
pengelolaansafety
limbahboxB3
d) Sertifikasi mutu
Lock book limbah medis
screenshoot cloud PPI
screenshoot cloud PPI survilans
Pedoman Pelayanan Gizi (memuat poin a & b)
Lihat
Lihat pelayanan
gudang gizipetugas
(suhu digizi (diklatkering
gudang internal staf
tidak gizi) lembab, lembar monitoring bahan
boleh
makanan)
cecklist Sistem ventilasi bertekanan positif
cecklist
PemanasTermostat
air untuk di lemari pendingin;
sterilisasi piring dan alat dapur (tidak ada suhunya, hanya tersedia 2 bak
harus nya 3, air panas nya hanya bertahan 30menit )
ICRA Pemasangan HEPA FILTER di NICU
ICRA Pemasangan HEPA FILTER di NICU
tidak ada ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised)
Tidak ada bukti supervisi airbone (karena tidak tersedia ruangan)
ketersediaan
Tidak ada bukti ruang isolasiruang
supervisi untukisolasi
menempatkan pasien infeksi
untuk menempatkan “air borne”
pasien (tidak
infeksi “air ada) (tidak
borne”
ada)
Panduan sterilisasi revisi tambahkan terkait penanganan bencana/ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
MOU dengan RS Rujukan
Lihat ketersediaan penyakit
ruang isolasi infeksi
dengan airbonenegatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
tekanan
--> tidak ada ruangan / dirujuk
diklat pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
Pedoman PPI & SPO Hand hygiene
Lihat sarana dan fasilitas hand hygiene (stiker cara cuci tangan tidak terlihat dari jauh)
Bukti diklat hand hygiene
Pedoman PPI & SPO APD
Lihat petugas menggunakan APD sesuai ketentuan tiap zona
Lihat petugas stok APD tiap ruangan sesuai ketentuan tiap zona
Bukti Diklat APD
Pedoman PMKP --> Komite Mutu
Bukti rapat triwulan dengan komite mutu
Laporan indikator mutu triwulan
Program Diklat PPI
Bukti Diklat PPI Dasar (ada materi pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi)
Bukti edukasi ke pasien, keluarga, pengunjung
 PKPO
STANDAR & D/ R
ELEMENT
S1 EP1 R
S1 EP2 D
S1 EP3 D
S1 EP4 D
S2 EP1 D
S2 EP2 D
S2 EP3 D
S2 EP4 D
S2 EP5 D
S3 EP1 O
S3 EP2 O
S3 EP3 D
S3 EP4 O
S3.1 EP1 O
S3.1 EP2 O
S2.1 EP3 O
S3.1 EP4 O
S3.1 EP5 O
S3.2 EP1 O
S3.2 EP2 D
S3.3 EP1 D
S3.3 EP2 D
S3.3 EP3 D
S3.3 EP4 D
S4 EP1 D
S4 EP2 D
S4.1 EP1 D
S4.1 EP2 D
S4.1 EP3 D
S4.1 EP4 D
S4.1 EP5 D
S5 EP1 D
S5 EP2 D
S5 EP3 D
S5 EP4 D
S5 EP5 O
S5 EP6 O
S5 EP7 O
S5.1 EP1 D
S5.1 EP2 D
S6 EP1 D
 S6 EP2 S
S6 EP3 S
S6 EP4 D
S6.1 EP1 D
S6.1 EP2 D
S6.1 EP3 D
S7 EP1 D
S7 EP2 D
S7.1 EP 1 R
S7.1 EP 2 D
S7.1 EP 3 D
S7.1 EP4 D
S8 EP1 R
S8 EP2 D

S8 EP3 D
S8 EP4 D
S8 EP5 D
S8 EP1 D
S8 EP2 D
S8 EP3 D
 PKPO
KETERANGAN
Review pedoman Pelayanan & Pengorganisasian th.2019
Ijin STRA dan SIPA & check list supervisi
Laporan tahunan
Formularium pelayanan
th.2022 kefarmasian
(disusun & diedarkanth.2021 & 2022 MIMS Online (diinstal di tiap
tiap ruangan),
ruangan)
Susun PFT yang baru karena banyak yg resign lalu di SK kan, bukti rapat penyusunan
formularium
laporan Indikator kepatuhan obat sesuai dengan formularium
Bukti
Laporanrapat PFT Evaluasi
tahunan obatkefarmasian
pelayanan formularium, data obat
th.2021 barupoin
& 2022 danperencanaan
obat lama dan pengadaan
sediaan farmasi & BMHP
contoh salah satu PO
Lihat penyimpanan sediaan farmasi (apakah akan sampai ke gudang farmasi???), utk upload
foto penyimpanan
Lihat penyimpanan Narkotika (apakah akan sampai ke gudang farmasi???), utk upload foto
penyimpanan
Bukti supervisi
kadarnya, = Monitoring
tanggal suhu,
kedaluwarsa, dankartu stok
peringatan khusus
Lihat lemari B3 (ada label di depan lemari), pastikan label MSDS, utk upload foto saja
Tidak ada
Tidak ada
Foto tempat penyimpanan, kartu stok
tempat penyimpanan obat/BMHP donasi terpisah obat/BMHP yang dijual
Tempat penyimpanan obat emergeny di luar instalasi farmasi
tata laksana obat emergensi ditempel trolly emergency
foto label obat tercantum Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date)
laporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)
bukti recall obat, BMHP
bukti pemusnahan
Formulir rekonsiliasi sediaan
obat saatfarmasi dan
pasien BMHPrumah
masuk th.2020
sakit, pindah antar unit pelayanan
di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang. --> Apoteker farmasi klinis belum
ada
Contohpengganti jadi berhenti
resep sesuai regulasi, Rawat inap resep yg menulis masih bukan DPJP --> koordinasi
kabid keperawatan dan kabid medis utk back up dokter GP
Laporan penulisan
Contoh resep resep ygautomatic
emergensi, tidak sesuai
stop order --> koordinasi dengan komite medik, utk
menjalankan butuh apoteker farmasi klinis utk monitoring obat, tapering (tidak ada kasus)
Formulir Daftar Obat pasien rawat inap --> monitoring butuh farmasi klinis
Formulir Edukasi --> tercatat edukasi obat pasien pulang
Dispensing tidak dapat dijalankan karena terkait tidak ada alat dan ruangan nya
Sertifikat Kompetensi ttk
Sertifikat pelatihan dispensing
tidak ada kasusnya
Tidak ada ruangan dispensing
Lihat aktivitas layanan pemberian obat, utk upload foto/video pemberian obat yg sudah jadi
Lihat aktivitas layanan pemberian etiket obat, utk upload foto/video etiket obat yg sudah jadi
Bukti verifikasi resep yg ada di lembar belakang resep
Bukti verifikasi resep yg ada di lembar belakang resep
SPK & RKK --> Ajukan proses rekredensialing --> koordinasi kabid medis & HRD
Buat video peragaan cara memverifikasi obat dari resep datang sampai penyerahan
Buat video peragaandouble check untuk penyerahan obat high alert
Formulir Edukasi --> penjelasan obat
Formulir persetujuan obat yang dibawa dari luar & form rekonsiliasi obat
Edukasi oleh farmasi klinis
formulir daftar Obat pasien rawat inap --> monitoring butuh farmasi klinis
CPPT
Form oleh
MESO farmasi klinis tentanglagi
--> disosialisasikan pemantauan
ke perawatterapi obat
karena tidak ada laporan terjadi efek samping
obat
Panduan Medication safety th.2019 --> di review kembali
Laporan
HTKP, BuatIKPformat
Medication Error
utk monitoring dan laporan medication eror yg KNC, kemudian
sosialisasikan
Diklat internal terkait medication error
Panduan PPRA --> direview
Review perubahan susunan kembali
Tim PPRA --> utk apoteker pengajuan diklat eksternal terkait
PPRA
Buat program kerja Tim PPRA th.2022
Laporan program kerja tim PPRA th.2021 & th.2022
Laporan monitoring CP triwulan
Laporan indikator PPRA ke Direktur
Bukti surveilans anti mikroba --> belum berjalan
PPK, panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB)
ceklist monitoring penggunaan antimikroba
 PP
STANDAR &
ELEMENT D/R Pelayanan dan Asuhan KETERANGAN
Pasien th.2019 Bab ASESMEN -->
S1 EP 1 R direview
poin a s.d. m, dilihat kebijakansesuai
dan direvisi kembali poin 1harus
pengkajian s.d. 7selesai
S1 EP2 R dalam
kompeten24 jam--> usul di kolom ttd dr / perawat diberikan
S1 EP 3 D stempel nama dengan SIPawal
Bukti contoh pengkajian nyaada discharged planning terisi
S1 EP4 D lengkap
Bukti pengisian pengkajian awal dalam kurun waktu 24 jam --
S1.1. EP 1 D >Bukti
perhatikan
pengisian tglpengkajian
& waktu awal dan
awal akhir--> poin diagnosis
medis
S1.1. EP 2 D medis dan tata laksana
Bukti pengisian pengkajian awal keperawatan --> poin
S1.1. EP 3 D rencana asuhan dan intervensinya
Bukti catatan singkat dan pra operasi (SAK)
tertulis di CPPT dan
S1.1. EP4 D stempet TBAK (tercantum di pedoman
Jalankan formulir Profil Ringkas Medis Rawat PAP) Jalan (PRMRJ)
S1.1. EP 5 D utk mendeteksi
surat diagnosa dalam
rujukan ranap/surat 30 hari
pengantar rajal, pasien dari luar
S1.1. EP 6 D tetap dilakukan pengkajian
Dalam pedoman pelayanan gizi --> masukkan kriteria risiko
S1.2. EP 1 R nutrisional
Bukti rapat penetapan kriteria risiko
S1.2. EP 2 D Bukti formulir pengkajian awal pada bagian skrining gizi
S1.2. EP 3 D Bukti formulir
Pastikan asesmenasesmen
risiko gizi
jatuh terisi sesuai dengan kriteria
S1.2 EP 4 D dan asesmen lanjutan
Pedoman pelayanan asuhan nya terhubung
pasien th.2019 direvisi
S1.3 EP 1 R dimasukkan asesmen dengan populasi khusus
S1.3 EP 2 D Bukti formulir asesmen dengan populasi khusus
S2 EP 1 D CPPT berisi DPJP, Perawat dan PPA Lainnya sudah diverifikasi
S2 EP 2 D CPPT diisi oleh DPJP setiap hari
S2 EP 3 D CPPT
CPPT diisi
diisi oleh
oleh perawat
PPA Lainnya1 x setiap
sesuaishift
interval regulasi --> dalam
S2 EP 4 D pedoman masukkan ketentuan interval
pelayanan laboratorium 1 pintu, manajemen nya risiko
S3 EP 1 R laboratorium dan pelayanan darah jadi satu
S3 EP 2 D Jadwal petugas laboratorium 24 jam, 7 hari seminggu
S3.1 EP 1 R SK Kepala laboratorium
S3.1 EP 2 D Bukti yg di AP 5.1. EP 2
S3.2 EP 3 D Bukti di AP 5.2. EP 2 --> SIP & Re-kredensial (SPK & RKK)
S3.2 EP 4 D Bukti di AP 5.2. EP 3 --> SIP & Re-kredensial (SPK & RKK)
S3.3 EP 1 R Regulasi di AP
Bukti di AP 5.45.4
EP 2EP-->
1 --> kerangka
Bukti waktu
pencatatan regular
waktu dan cito
pemeriksaan
S3.3 EP 2 D dan
Buktihasil
di APreguler
5.4 EP 2 --> Bukti pencatatan waktu pemeriksaan
S3.3 EP 3 D dan hasil cito
Bukti di AP 5.4 EP 2 --> Bukti pencatatan waktu pemeriksaan
S3.3 EP 4 D dan hasil rujukan
S3.4 EP 1 O Bukti di AP 5.6 EP 2
S3.4 EP 2 D Bukti di AP 5.6 EP 3
S3.5 EP 1 D AP 5.7 EP 1, EP3, EP 4. EP 5
S3.5 EP 2 AP 5.7 EP 6
S3.6 EP 1 AP 5.8 EP 1
S3.6 EP 2 R AP 5.8 EP 2
S 3.7 EP 1 AP 5.9 EP 2 s.d. ep 5
S 3.7 EP 2 AP 5.9.1 EP 1 & 2
S 3.8 EP 1 AP 5.10 EP 1, EP 2
S 3.8 EP 2 AP 5.10 EP 3
S 3.9 EP 1 AP 5.11 --> Panduan pelayanan darah
S 3.9 EP 2 AP 5.11.1 EP 1 --> SK Pj Pelayanan Darah
S 3.9 EP 3 AP 5.11.1 EP 2
S 3.9 EP 4 AP 5.11 EP 2
 TKRS
STANDAR & D/ R
ELEMENT
Tkrs 1 Ep 1 & 2 R
Tkrs 1 Ep 3 D
Tkrs 1 Ep 4 R
Tkrs 2 Ep 1 R

Tkrs 2 Ep 2 D

Tkrs 2 eP 3 D
Tkrs 3 EP 1 D
Tkrs 3 EP 2 D

Tkrs 3 eP 3 D
Tkrs 3 eP 4
D

Tkrs 3.1 ep 1 D
Tkrs 3.1 ep 2

Tkrs 3.1 ep 3
D

Tkrs 4 ep 1 - 4 D
Tkrs 5 Ep 1 - 3 D
Tkrs 6 Ep 1 R

Tkrs 6 ep 2 D
Tkrs 6 Ep 3 D
Tkrs 6 ep 4 R

Tkrs 6 ep 5 D
Tkrs 6 ep 6 D

Tkrs 7 ep 1 D

Tkrs 7 ep 2 D
Tkrs 7 Ep 3 D
Tkrs 7 Ep 4 D

Tkrs 7 ep 5 D

TKRS 7 EP 6 D

TKRS 7.1 EP 1 R
TKRS 7.1 EP 2 R
TKRS 7.1 EP 3 D
TKRS 7.1 EP 3 D
TKRS 8 EP 1 R
TKRS 8 EP 1

TKRS 8 EP 2 D

TKRS 8 EP 3 R
TKRS 9 EP 1 R
TKRS 9 EP 2 R

TKRS 9 EP 3 R
TKRS9 EP 4 D
TKRS 9EP 5 D

TKRS 10 EP 1 dan 4 D
TKRS 11 EP 1 dan 3 D
TKRS 12 EP 1 R
TKRS 12 EP 2 R
TKRS 12 EP 3 R
TKRS 12 EP 4 D
TKRS 13 EP 1 R
TKRS 13 EP 2 D
TKRS 13 EP 3 O
TKRS 13 EP 4 S
TKRS 13 EP 5 D
TKRS 13 EP 6 D
TKR 14 Ep 1 R
TKRS 14 EP 2 D
TKRS 15
 TKRS

KETERANGA
Ada di HBL dari A sampai H (revisi isi)
Penilaian kinerja direktur PT di ttd komisaris
SK visi misi rs yang terbaru dengan isi yg masih sama ( visi misi sama atau tdk dengan gf - masing2 RS atau dari corp)
Regulasi Kualifikasi tentang direktur Bukti Sertifikat Ijazah , pengalaman , sesuai kualifikasi
a. Minta data perijinan dengan pokja Mfk . Dokumen Rs
b. bukti menjalankan visi misi RSIAF
c. menetapkan 2 kebijakan RS ( SK ..
d. memberikan tanggapan atas laporan edukator (tanggapan atas hasil kunjungan sudinkes)
e. tata kelola, laporan HRD dan keuangan
f. Renstra , RBA (belum ada)
g. KPI direktur dari a sampai i
h. (1) Laporan sentinel
(2) Laporan Mutu (indikator prioritas dalam Mutu)
i. Laporan Manejemen Risiko {FMEA}
Penilaian kinerja direktur Rs yg ditanda tangani direktur Pt
SK & Utw , Kabid, Kaunit ( Minta ke hrd )
Bukti Laporan bulanan & tahunan unit & bidang
bukti Sp & teguran tertulis ( mminta ke hrd )
Bukti undangan ,materi rapat ,absensi & notulen rapat tentang pelayanan yg baru
Bukti informasi tentang pelayanan yg disediakan kpda rt & rw, lurah atau camat
Bukti informasi tentang pelayanan yg disediakan kpda pemangku kepentingan ( pemegang saham , dr. praktek )
Bukti informasi tentang pelayanan yg disediakan kpda fasilitas kesehatan lain ( puskesmas / rs sekitar )
Bukti informasi brosur rs ,website, & media sosial
Bukti rapat struktural
Bukti rapat PPA ( Mornrep ),rapat kepala bidang keperawatan dan ka unit
Formulir edukasi dalam rm
Cppt dalam rm
Bukti rapat sosialisasi tentang visi misi ,renstra,kebijakan rs kepada semua karyawan
Bukti rapat sosialisasi tentang visi misi ,renstra,kebijakan rs kepada semua karyawan baru
Minta ke pokja PMKP ( program mutu dan laporan pelakasanaan program mutu )
Minta ke pokja PMKP ( program mutu dan laporan pelakasanaan program mutu )
Spo / kebijakan kontrak klinis dan manajemen
Kontrak rujukan ke rs lain (exp , buat perbaruan)
Kontrak rujukan ke lab lain (lab GF ada , kalgen perpanjangan)
Kontrak Farmasi (Farkon) - (ada di CFO)
Kontrak Manajemen ( Laundry , Keamanan ,kebersihan , limbah , ac dll)
Bukti kredensial dokter baru
Bukti supeprvisi / penilain kebijakan
pengajuan penghentian sepi-hak
sebelum kontrak berakhir (misalnya 1 bln
Buat
sudahdaftar vendor
diajukan utk back up
penghentian sepihak) masuk dalam kbijakn kontrak
minta ke pokja PMKP ( program mutu dan laporan pelakasanaan program mutu )
Minta ke pokja PMKP ( program mutu dan laporan pelakasanaan program mutu )
buat sk team hta ( health technologi asessment ) dan prosedur nya
pengkajian hta ( jika ada )
Minta ke hrd ( kualifikasi pegawai)
Tidak dapat di nilai
Bukti rapat sim rs
Anggran ( rba ) terkait sim rs & sdm tim edp
Penilaian kinerja sim rs
Bukti rapat penanggulangan bencana& kegawat daruratan ( minta ke mfk )
RBA
Pelatihan bencana
Perbaikan perbaikan (pemasangan hepafilter)
Supervisi dan evaluasi
Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah sakit
terhadap pelaksanaan keputusan pada EP a), b), c), d), e) dan melakukan
perbaikan mutu.
Kebijakan Pengadaan disertai alur rantai perbekalan minta sama farmasi
Kebijakan Pengadaan disertai alur rantai perbekalan minta sama farmasi
Dokumen recall farmasi dan alat medis (PKPO dan MFK)
Dokumen recall farmasi dan alat medis apakah sudah disampaikan ke produsen (PKPO dan MFK)
SK komite medik
SK Komite Keperawatan
SK Komite tenaga kesehatan lainnya
Bukti rapat dari Komite medik, komite keperawatan
Pedoman Komite
SK pengesahan program komite medis, Komite keprawatan dll
SK Penetepan Ka Uni, kualifikasi minta HRD
Pedoman pengorganisasian unit
Pedoman pelayanan Unit
SPO Unit
SK pengesahan Program Unit disertai mutu
RBA, data formulir permintaan alat medis, permintaan tenaga
Bukti rapat unit farmasi, ADM (Undangan, absensi, notulen)
Bukti rapat antar unit/Struktural (Undangan, absensi dan notulen)
Minta laporan Mutu triwulan dan pertahun
Minta ke KPS (penilaian dokter), OPPE
SK Komite Etik
Kebijakan Kede Etik RS
Pedoman Kode etik
Bukti pelatihan/sosialisasi kode etik (TOR, undangan, daftar hadir)
SK pengesahan program budaya keselamatan
Bukti pelatihan Budaya keselamatan (undangan, daftar hadir dan TOR) sesuai dengan program budaya keselamatan
Perpustakaan RS
Buat Video Laporan Insiden dari pertama lapor (ambil dokumen ke cloud sampai dengan penyimpanan dokumen laporan IKP)
Bukti laporan survey budaya keselamatan (minta ke Mutu)
Hasil investigasi dan RTL laporan IKP (minta ke mutu)
SK pengesahan program manajemen risiko (minta ke mutu)
Profile risiko (minta ke mutu)
TDD
 KPS
STANDAR & D/ R KETERANGA
KPS 1
ELEMENT R Ttg manajemen SDM Point a - F
Ep1
Ep2 D Format ttg persyaratan pendidikan dan kopetensi di masing - masing unit ( HRD akan buat blangko nya )
Ep3 R Perencanaan ttg SDM , Visi , alat , jlh psien dll
Ep4 D MPP
Ep5 D Bukti perencanaan rotasi / alih fungsi ( Sk , Hasil Rapat )
Ep6 D Bukti Proses pemantauan Perencanaan dan pembaharuan
KPS 2 R UTW masing Staf
Ep1
Ep2 R Kewenagan Klisnis
KPS 3
Ep1 R Regulasi ttg Rekruetment staf
Ep2 D Rekruetmen
KPS 4
Ep 1 R RKK, Spk ( Semua PPA )
Ep 2 D Bukti Evaluasi PPA yang baru di rekrut
Ep 3 D Bukti Dokumen evaluasi setiap tahunnya
KPS 5
Ep 1 Bukti evaluasi Non klinis
Ep 2 Non Klisnis
Ep 3 Non Klinis
KPS 6
Ep 1 O File kepaagwaian Point a - g
Ep 2 O File kepegawaian
KPS 7
Ep 1 Diklat Orientasi Karyawan khusus dan umum
Ep 2 Laporannya
Ep 3
Ep 4
KPS 8 D Dokumen program diklat dalam 1 tahun dan evaluasi program diklat
Ep 1
Ep 2 R BUKTI LATIHAN DARI tOR SAMPAI EIVALUASI DIKLAT
Ep 3 D Program diklat yg anggarannya
Kps 8.1
Ep 1 R Regulasi diklat BHD
Ep 2 D Bukti Diklat BHD Tor sampai dgn evaluasi
Ep 3 D Bukti diklat Bhd setiap 2 tahun
KPS 9
Ep 1 R K3 Minta orang K3
Ep 2 D Bukti Pelaksanaan K3
Ep 3 D Penyakit menular pencatatannya ( PPI )
Ep 4 D Staf yang terpapar ( PPI dan K3 )
Ep 5 D Bukti evaluasi konseling ( K3 & PPI )
Ep 6 D Bukti tindakan kekerasan ( K3 )
Ep 7 K3
KPS 10
EP 1 R Medical staf baylaw ( Perawat sdh ada ) dr ??? dr Djemi
Ep 2 D Dokumen kredensial dokter
Ep 3 D Bukti kredensial dokter dan RKK
Ep 4 D Surat perjanjian
Ep 5 D Sertifikat atau ijazah yg sdh di verifikasi di t4 Kuliah
Ep 6 D Sertifikat ijazah yang kualifikasinya lebih
KPS 10.1
Ep 1 R Ep Kps 1 Ep 3
Ep 2 D STR & SIPP
Ep 3 D Surat RKK kewenangan mandiri
KPs 11
Ep 1 R RKK & Spk
Ep 2 D Surat kewenangan klinis dari Komite medis ( Dr. Djemi )
Ep 3 D Verifikasi kewenagan klinis
Ep 4 D setiap unit punya sop copy RKK atau kewenagan klinis staffnya
Ep 5 D RKK & Spk
KPS 12
Ep 1 D Dokumen Oppe ( penilaian OPPE )
Ep 2 D Penilaian OPPE ada 3 unsur
Ep 3 D Penilaian indikator OPPE
Ep 4 D Bransmarking tenaga medis ??? apakah bisa ke GF
ep 5 D Bukti Penilaian setiap 12 bulan
ep 6 D Bukti insiden keslamatan pasien / etik yang dilakukan oleh tenaga medis ( TKRS )
KPS 13
Ep 1 D Bukti rekredensial ( 3 tahun ) penilaian ulang ( TKRS )
Ep 2 D Bukti File kredensial di file kepegawaian
Ep 3 D Ijazah dr. Spesialis tambahan yang sdh di verifikasi
KPS 14
Ep 1 D Kredensial Keperawatan
Ep 2 D Ijazah
Ep 3 D Komite
Ep 4 Komite
Ep 5 Komite
Kps 15 R Kewenagan klinis Rkk perawat ( Komite )
Ep 1 Spk
ep 2
KPS 16
Ep 1 D Penilaian karyawan
ep 2 Bukti penilaian kinerja
ep 3 Surat atau bukti teguran bila ada kejadian insiden
ep 4 Komite Keperawatan
KPS 17
Ep 1 D Kredensial Komite / Untk unit lain apakah boleh mitra bestari ( GF )
ep 2 D Ijazah lengkap
ep3 Ijazah verifikasi lembaga sekolah
ep 4 Bukti kredensial yang upa date
KPS 18
R Regulasi kredensial staf klinis lainnya
R Spk dir ttg penugas klinis
KP{s 19
Ep 1 D Dokumen penilaian sesuai regulasi Rs
D Bukti penilaian kinerja
 MFK
STANDAR &
D/ R
ELEMENT
MFK 1 EP 1 R
MFK 1 EP 2 D

MFK 1 EP 3 R
MFK 2 EP 1 R
MFK 2 EP 2 R
MFK 2 EP 3 D
MFK 2 EP 4 D
MFK 3 EP 1 D
MFK 3 EP 2 R
MFK 3 EP 3 D
MFK 3 EP 4 D
MFK 4 EP 1 D

MFK 4 EP 2 D
MFK 4 EP 3 D
MFK 4 EP 4 D

MFK 5 EP 1 D

MFK 5 EP 2 D
MFK 5 EP 3 O
S

MFK 5.1 EP 1 O
MFK 5.1 EP 2 D

MFK 5.1 EP 3 D
O
MFK 6 EP 1 D
MFK 6 EP 2 O
MFK 6 EP 3 R
MFK 6 EP 4 D
MFK 6 EP 5 D
MFK 6 EP 6 D

MFK 7 EP 1 D

MFK 7 EP 2 R
MFK 7 EP D
MFK 7 EP 3 D
MFK 7 EP 4 D
MFK 7 EP 5 D
MFK 7 EP 6 D
MFK 8 EP 1 D

MFK 8 EP 2 D
MFK 8.1 EP 1 D
MFK 8.1 EP 2 D
MFK 8.1 EP 3 dan 4 D

MFK 8.1 EP 5 D
MFK 8.2 EP 1 D
MFK 8.2EP 4 D
MFK 8.2.1 D
MFK 8.2.1 EP 2 D
MFK 8.2.1 EP 3 D
MFK 8.3 EP 1 D

MFK 8.3 EP 2 D

MFK 8.3 EP 3 D
MFK 9 EP 1 D
MFK 9 EP 2 D
MFK 9 EP 3 R
MFK 9 EP 4 S
MFK 9 EP 5 O
MFK 10 EP 1 R
MFK 10 EP 2 D
MFK 10 EP 3 D
MFK 10 EP 4 D
MFK 11 EP 1 D
MFK 11 EP 2 D
MFK 11 EP 3 D
MFK 11 EP 4 D
MFK 11 EP 5 D
MFK 11 EP 6 D
MFK 11 EP 7 D
MFK 11 EP 8 D
 MFK

KETERANGA
Review Pedoman MFK meliputi a sampai j
Daftar perizinan yang masih berlaku
Ijin IPAL
MOU Pengangkutan Limbah B3 yg masih berlaku
SK pengesahan Program MFK disertai RBA
SK Penanggung jawab MFK atau K3 disertai sertifikat K3RS
SK pengesahan Program MFK disertai RBA
Bukti supervisi (ceklist pemeliharaan APAR, Alat medis, Hidrant, patroli, ceklist pemeliharaan ac, lift, genset, dll)
Bukti supervisi (ceklist pemeliharaan APAR, Alat medis, Hidrant, patroli, ceklist pemeliharaan ac, lift, genset, dll) penyewwa la
Bukti ceklist supervisi dan laporan a sampai c
Program kesehatan karyawan (pemeriksaan kesehatan) masuk ke program MFK
Risk register terkait fasilitas dan keselamatan
Laporan pemantauan risiko keselamatan setiap 6 bulan koordinasi dengan mutu
Pemberian kartu identitas kepada visitor, penunggu pasien, karyawan penyewa lahan
Ceklist patroli dan cctv
Laporan bulanan keamanan
Risk register terkait keamanan
RISK register terkait keselamatan
Cek list dan laporan
Laporan keselamatan dan keamanan per 6 bulan ke direktur
Logbook B3
Logbook B3, bukti manifestasi, bukti pembakaran
Pelatihan penanganan ketumpahan (pelatihan penggunaan spil kit)
semua B3 di labelin
Bukti laporan dan investigasi dari tumpahan, ekspor dan insiden lainnya
Ijin legalitas dari wastec
MSDS dari B3 minta ke distributor B3 (minta ke farmasi)
Risk register terkait B3
Eye washer di cek dalam kondisi baik
Video penggunaan spil kit
Sosialisasi penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3
Liat TPS B3
Logbook, manisfestasi, ijin TPS
Ijin legalitas PT. wastec
Ijin IPAL
Lihat IPAL
Risk Register terkait kebakaran
dilihat penyimpanan B3
Bangunan
Marka evakuasi, penunjuk arah
Proteksi kebakaran aktif dan pasif
PAR jangan sampai ada yg kadarluarsa
SK larangan merokok
Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran
Pelatihan dan simulasi semua staf proteksi kebakaran,penggunaan APAR dan hidran (daftra hadir, TOR, Undangan, materi dan
Daftar inventaris proteksi kebakaran pasif dan aktif
Cek list pemeliharaan APAR
review daftar alat medis sesuai dengan klasifikasinya
Bukti daftar inventaris
Ceklist pemeliharaan
Bukti kalibrasi
Bukti pemeriksaan alat medis
SK Penetapan petugas ANTEM
STR ANTEM dan SIK ANTEM
Daftar risiko terkait alat medis
Bukti perbaikan peralatan medik ke pihak berwenang
bukti Recall Alat medis
Laporan IKP terkait alat medis
catatan pemakaian air tiap hari dalam seminggu
daftar inventaris utilitas
ceklist pemeliharaan serta laporan perbaikan sistem utilitas
bukti uji fungsi dan pemeliharaan semua sistem utilitas
Risk Regiister terkait utilitas dan komponen kritikal secara proaktif
Daftar inventaris dan komponen kritikalnya
Ceklist supervisi
Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan komponen kritikal
Uji coba genset
Bukti laporan perbaikan
Review panduan kegawat darurat meliputi a sampai e
Daftar area yang berisiko bila terjadi kegagalan utilitas seperti OK, NICU, IGD, VK
Laporan uji coba back up air dan listrik
Laporan uji coba back up air dan listrik, sertakan foto atau video
Laporan uji coba back up listrik seperti genset dan UPS, sertakan foto atau video
Bukti pemeriksaan air bersih
Bukti limbah
Bukti tindak lanjut bila ada hasil air bersih atau IPAL diatas baku mutu
Swapantau limbah
Monitoring air bersih
Bukti tindak lanjut bila ada hasil air bersih atau IPAL diatas baku mutu
Review penerapan panduan bencana meliputi a sampai h
Review daftar risiko bencana internal dan eksternal
Panduan HVA
Simulasi penanggulangan bencana
Ruangan Dekontaminasi
Pedoman PCRA
Tidak ada proyek
PCRA
Supervisi PCRA
Bukti pelatihan penggunaan APAR, Hidrant, Spill Kit (undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi dan sertifikat(
Bukti pelatihan semua karyawan terkait keamanan (TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi serta sertifikat)
Bukti pelatihan Spill kit (TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi dan sertifikat)
Bukti pelatihan proteksi kebakaran (TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi dan sertifikat)
Bukti pelatihan terkait peralatan medis bila ada kerusakan, penggunaan alat medis (TOR, Undangan, daftar hadir, materi, lapo
Bukti pelatihan terkait sistem utilitas seperti pemadaman listrik atau air bersih bermasalah, penggunaan alat medis (TOR, Und
Bukti pelatihan terkait bencana , penggunaan alat medis (TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi dan sertifika
Bukti pelatihan melibatkan vendor dan SKO (TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi dan sertifikat)
, laporan, evaluasi dan sertifikat)
 PROGNAS
STANDAR &
D/R
ELEMENT
PROGNAS 1 EP 1 R

PROGNAS 1 EP 2 R

PROGNAS 1 EP 3 R

PROGNAS 1 EP 4 D
PROGNAS 1 EP 5 D
PROGNAS 1.1 EP 1 R

PROGNAS 1.1 EP 2 D
PROGNAS 1.1 EP 3 D
PROGNAS 2 EP 1 R
PROGNAS 2 ep 2 R
PROGNAS 2 EP 3 D

PROGNAS 2 EP 4 D
PROGNAS 2.1 EP 1 O
PROGNAS 2.1 EP 2 O
PROGNAS 2.1 EP 3 O
PROGNAS 2.2 EP 1 D
PROGNAS 2.2 EP 2 D

PROGNAS 2.2 EP 3 O
PROGNAS 2.2 EP 4 D
PROGNAS 3 EP 1 D
PROGNAS 3 EP 2 D

PROGNAS 3 EP 3 D
PROGNAS 3 EP 4 D
PROGNAS 3 EP 5 D
PROGNAS 3 EP 6 D
PROGNAS 4 EP 1 R

PROGNAS 4 EP 2 R
PROGNAS 4 EP 3 R

PROGNAS 4.1 EP 1 D

PROGNAS 4.1 EP 2 D

PROGNAS 5 EP 1 R

PROGNAS 5 EP 2 R
PROGNAS 5 EP 3 D
Prognas 5 EP 4 D
PROGNAS 5.1 EP 1 D

PROGNAS 5.1 EP 2 O
PROGNAS 5.2 EP 3 O
 PROGNAS

KETERANGAN
Ada SK tentang pelayanan PONEK 24 jam (revisi SK dan TIM PONEK)
Pelatihan internal dan Sertifikat anggota TIM PONEK
Perencanaan RS memuat rencana kegiatan PONEK
Revisi TIM PONEK karena banyak yang baru (saran anggota Tim Pokja menjadi anggota Tim PONEK)
Pedoman kerja TIM PONEK (review kembali pedoman PONEK)
SK Pengesahan program PONEK RS
Program kerja PONEK sesuai maksud dan tujuan (tolong dibaca lagi maksud dan tujuan dalam panduan SNAKERS)
Laporan realisasi program PONEK, triwulan, semesteran dan tahunan Th 2022
Berkas monitoring dan evaluasi program ponek (screenshoot aplikasi ponek SIMAKNEO)
Ada program jejaring rujukan RS
Pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring (pelatihan kepada bidan----> bila ada rujukan dari bidan atau dll dicatat alamat d
Bukti pelsanaan pembinaa terhadap jejaring secara berkala (foto dan laporan)
Bukti Evaluasi prognas pembinaan jejaring rujukan
Pedoman tentang pelayanan penanngulangan tuberkulosis
SK penetapan TIM TB Paru (Revis TIM TB Paru dan review program kerjanya dalam program dibunyikan rujukan utk pemeriks
Bukti pelaksanaan program promosi kesehatan terkait penanggulangan TB (laporan program TB Paru)
materi eduksi upaya penanggulangan TB (review brosur Promkes RS), laporan surveilan dan analisisnya
Berkas laporan realisasi program PKRS (Triwulan, semesteran dan tahunan)
Liat Ruang rwat jalan/poli TB yg memenuhi pedoman PPI (ruangan poli/IGD yang bertekanan negatif)
Ruang isolasi 102 di perbaiki (jebol pintu dan Exhousefan diganti yang besar)
Ruang pengambilan spisiemn spuntum (renc rujuk ke GF --->tanya dulu ke GF)
Bukti tentang evaluasi kepatuhan staf medis terhadap PPK TB
Bukti Dokumen perencanaan obat anti TB
daftar obat anti TB
Daftar pasien yg diberikan obat anti TB
Bukti pelaksanaan pelayanan TB MDR---->bukan RS Rujukan TB --->kebijakan Direktur
Laporan pelaksanaan pencatatan TB
Program penanggulangan HIV/AIDS dan bukti pelaksanaan
Bukti rujukan ke RS lain
Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
Bukti MOU kerjasama dengan RS lain (RS PLUIT, ATMAJAYA, PKM Kec Penjaringan)
Laporan tentang pelaksanaan pelayanan PITC dan PMTCT (dibunyikan dalam kebijakan bahwa kita tidak dapat melayani PITC
Kebijakan RS tidak melayani pelayanan ODHA dengan faktor risiko
Kebijakan RS tidak melayani pelayanan ODHA
Kebijakan RS tidak melayani pelayanan ODHA
SK pengesahan program gizi terkait penurunan prevelensi stunting dan wasting
Program Stunting dan wasting
SK Tim Stunting dan wasting
Pedoman kerja Tim Stunting dan wasting
Program kerja Tim Stunting dan wasting
Kebijakan RS ttg sistem rujukan utk kasus gangguan gizi yg perlu penanganan lanjut
MOU rujukan ke GF
Review assesem awal anak (BB, TB)--->dibaca/dicari pedoman stanting dan wasting dari kemenkes
Bukti pelaksaan pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan
Bukti pelaksanaan rujukan masalah gizi ke fasyankes lain
Daftar pasien gangguan gizi yang dirujuk ke rs lain
Bukti hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaa kegiatan pelayanan
pencatatan dan pelaporan kasus masalah gizi melalui aplikasi ePPGBM
SK pengesahan program PKBRS
Program PKBRS meuat rencana kegiatan PKBRS (Buat Program PKBRS)
SK penetapan TIM PKBRS disertai program di ttd direktur
Bukti tentang pelaksanaan program KB pasca persalinan dan pasca keguguran
Bukti monev pelaksanaa kegiatn pelayanan PKBRS
Daftar alat dan obat kontrasepsi
Daftar sarana penunjang pelayanan KB
Liat pelaksanaan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program KB (liat di poli)
Liat ruang pelayanan KB, fasilitas dan sarannya
 AKP

ELEMENT D/R
AKP 1 EP 1 R
AKP 1 EP 2 D
AKP 1 EP 3 D
AKP 1 EP 4 D

Akp 1.1 Eep 1 D

Akp 1.1 EP 2 D
AKP 1.1. EP 3 D
AKP 1.2 EP 1 D
AKP 1.2 EP 2 R
AKP 1.2 EP 3 D
AKP 1.2 EP 4 D
AKP 1.3 EP 1 D
AKP 1.3 EPP 2 D
AKP 2 EP 1 D

AKP 2 EP 2 D

AKP 2 EP 3 D
AKP 2 EP 4 D
S
AKP 2.1 EP 1 D
AKP 2.1 EP 2 R
AKP 2.1 EP 3 D
AKP 2.1 EP 4 O
AKP 3 EP 1 D
AKP 3 EP 2 R
AKP 3 EP 3 D
AKP 3 EP 4 D
AKP 3 EP 5 D
AKP 3 EP 6 D
AKP 3.1 R
D
AKP 3.1 EP 2 R
AKP 3.1 EP 3 D
AKP 4 EP 1 D
AKP 4 EP 2 D
AKP 5 EP 1 R
AKP 5 EP 2 R
AKP 5 EP 3 D
AKP 5 EP 4 D
AKP 5.1 EP 1 R
AKP 5.1 EP 2 D
AKP 5.1 EP 3 D
AKP 5.2 EP 1 R
AKP 5.2 EP 2 D
AKP 5.2 EP 3 D
AKP 5.2 EP 4 D
AKP 5.2 EP 5 D
AKP 5.3 EP 1 R
AKP 5.3 Ep 2 D
AKP 5.3 EP 3 D
AKP 5.4 EP 1 R
AKP 5.5 EP 2 D
AKP 5.5EP 3 D
AKP 5.5 EP 4 R
AKP 5.5 EP 1 R
AKP 5.5 D
AKP 5.5 Ep 3 O
AKP 5.5 EP 4 D

AKP 5.6 EP 1 D
AKP 5.6 EP 2 D
AKP 5.6 EP 3 D
AKP 5.6 EP 4 D
AKP 5.7 EP 1 R
AKP 5.7 EP 2 D
S
AKP 5.7 EP 3 D
AKP 6 EP 1 D
AKP 6 EP 2 d
AKP 6 EP 3 D
AKP 6 EP 4 R
 AKP

KETERANGAN
Review Panduan akses dan kesinambungan meliputi a sampai f (ada dalam Bab PAP)
Formulir triage
Formulir Assesmen awal medis IGD
bukti
Formulir rujukan eksternal
Bukti triase
Minta ke pokja kps ( SPK-RKK)
sertifikat pelatihan triage
Bukti triase
Formulir transfer internal/eksternal
Form assesmen awal IGD bagian tindak lanjut
Review Pedoman pelayanan IGD dan Pedoman pelayann NICUapakah sudah masuk ttg penetapan kriteria masuk dan keluar d
Formulir masuk dan keluar NICU
Bukti rapat (undangan, daftar hadir, notulen, foto) ttg penetuan kriteria masuk dan kriteria keluar
Form edukasi yg terisi (foto)
Form edukasi (second opini)
Form pendaftaran rawat inap
Form pengantar registrasi rawat inap
Form pendaftaran rawat jalan
Form observasi pasien dalam CP
ada di form penjelasan biaya
form edukasi ttg penerimaan pasien dg hambatan
Bukti pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
Bukti evaluasi dan tindak lanjut ??
Bukti edukasi ttg 1 sampai 3
Form penjelasan biaya yg di ttd pasien/keluarga
Bikin video pada saat memberikan edukasi dan orientasi ruang rawat inap
Bukti??
SK penetapan MPP dan uraian tugas a sampai g
Bukti??
Bukti pelaksanaan sistem informasi ttg ketersediaan tempat tidur secara online
CAPT
Sk penetapan MPP dg uraian tugas a sampai h (Form MPP A dan B)
CPPT
CPPT
CPPT
Form Edukasi tth pelayan pasien secara terintegrasi kepada pasien dan keluarga
review panduan
Form permintaan DPJP
Pedoman
Form konsultasi
Form transfer antar unit dalam RS
review form transfer eliputi a sampai g
Review Panduan
Review panduan ttg pasien izin pada saat dirawat
Bukti ringkasan pulang
Surat rujukan
Panduan Ringkasan pulang melipti a sampai f
Bukti salinan ringkasan pulang min 4 (hanya 2 ---> 1 utk RM, 1 utk pasien, bila utk asuransi di copy)
Ringkasan plg yg sudah di TTD
Panduan ttg proses mengelola pasie rawat jalam ttg penolakan termasuk keluar RS APS
Form penolakan tindakan
Form pulang APS
Form Pulang APS yang di TTD dan form edukasi
Review tools dengan alasan pulang APS serta jumlah
Review Panduan ttg pasien melarikan diri
review assesmen awal medis ttg riwayat psikososial-spritual yg menerangkan pasien menderita penyakit yg membahayakan d
Bukti laporan ke pihak berwenang
Review pedoman tt penetapan staf yg bertanggung jawab dalam rujukan
Surat rujukan yang sudah diisi oleh dokter
Daftar fasilitas RS
Pedoman ttg kerjasama dg Rs lain
Lihat pedoman
Surat rujukan
Lihat lemari obat, box emergecy dalam ambulance form ceklist
Form rujukan yg sdh di tdd dg penerima
Edukasi ttg rujukan
Form rujukan melipti a-f
Form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien,dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut
Form rujukan memuat prosedur dan intervensi
indikator mutu tentang pasien rawat yang dirujuk dengan alasan, kemana, dengan menggunakan transportasi apa
Pedoman ttg PRMRJ
Form PRMRJ yg sudah terisi
Buat video peragaan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di review
Indikator muutu evaluasi pada PRMRJ
Bukti ttg pengkajian proses transportasimeliputi Kebutuhan transportasi pasien, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kes
Bukti ttg pelaksanaan pemelihaan kendaraan ---> maintance, uji emisi
MOU dengan ambulance khusus infeksi
Pedoman ttg transportasi (ambulance) utk merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien harus sesuai dengan Program P
IJIN ambulance
Pelatihan petugas ambulance
an keselamatan transportasi