Lampiran 2

FORMULIR
PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA
PROGAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS)
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama : ...............................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin :…………………………………………………….
Nomor Peserta BPJS :’…………………………………………………...
Nomor Induk KTP (NIK) :…………………………………………………….
Instasi :…………………………………………………….
Alamat Rumah :…………………………………………………….
…………………………………………………….
No Telp Rumah/ HP : ……………………………………………………
Email : ……………………………………………………
Keluarga yang bisa dihubungi
Nama : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………
……………………………………………………..
No Telp Rumah / Hp : ……………………………………………………
Email : ……………………………………………………
IDENTIFIKASI PENYAKIT PRONIS
Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyataan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan akan
menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

Malang,………………………
Yang membuat Peryataan

……………………………
 KLINIK RAWAT INAP “NUSANTARA”
Jl. K.H. Agus Salim No. 149 Kepanjen Telp (0341)395022 - 395553 Fax (0341) 395022
KEPANJEN— MALANG 65163

RESUME MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama :…………………………………………………….....
Umur :………………………………………………………..
No kartu peserta :………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………...
No.tlp :. ………….........................…………………...............
Diagnosa : ………………………………………………………...
Keterangan : ………………………………………………………...
Kepanjen, …………………………
Dokter

KLINIK RAWAT INAP “NUSANTARA”

Jl. K.H. Agus Salim No. 149 Kepanjen Telp (0341)395022 - 395553 Fax (0341) 395022
KEPANJEN— MALANG 65163

RESUME MEDIK
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
Nama :…………………………………………………….....
Umur :………………………………………………………..
No kartu peserta :………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………...
No.tlp :. ………….........................…………………...............
Diagnosa : ………………………………………………………...
Keterangan : ………………………………………………………...
Kepanjen, …………………………
Dokter