BERITA ACARA SERAH TERIMA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Pada hari ini, Jumat 11 JULI 2022, telah dilakukan serah terima Apoteker Penanggung Jawab
Klinik Pratama Salsa Pekanbaru.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Pihak Pertama (Apoteker Penanggung Jawab Lama)

Nama : Drs. Sutriswan, Apt
No. SIPA : 277/05.15/DPMPTSP/X/2020
Nama Klinik : Klinik Pratama Salsa
Alamat Klinik : Jl. Imam Munandar 325 H Kel. Tangkerang Timur Kec.
Tenayan Raya Kota Pekanbaru

2. Pihak Kedua (Apoteker Penanggung Jawab Baru)

Nama : apt. Nuri Friska Damanik, S.Farm
No. STRA : 19980818/STRA-INKES-MLP-2021/269855
Nama Klinik : Klinik Pratama Salsa
Alamat Klinik : Jl. Imam Munandar 325 H Kel. Tangkerang Timur Kec.
Tenayan Raya Kota Pekanbaru

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Nur Hasna Rita

Jabatan : Pimpinan Klinik
2. Nama : Desi Tri Rahmadani, S.Farm
Jabatan : Asisten Apoteker

Telah melakukan serah terima :

1. Obat-obatan Prekusor (NIHIL)

2. Resep (TERLAMPIR)
3. Obat Narkotika dan Psikotropika (NIHIL)
4. Obat-obat Keras (TERLAMPIR)

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau
3. Kepala Balai Besar POM di Pekanbaru
4. Arsip

Demikianlah berita acara serah terima ini kami buat dengan sesungguhnya dengan rasa penuh
tanggung jawab.
 Yang Menerima Yang Menyerahkan

apt. Nuri Friska Damanik, S.Farm Drs. Sutriswan, Apt

Saksi-Saksi

Pimpinan Klinik Asisten Apoteker

Nur Hasna Rita Desi Tri Rahmadani, S.Farm

 Lampiran 1. Obat-obatan Prekusor

NO NAMA OBAT KANDUNGAN SATUAN NO.BATCH EXP.DATE JUMLAH

1 NIHIL - - - - -

Yang Menerima Yang Menyerahkan

apt. Nuri Friska Damanik, S.Farm Drs. Sutriswan, Apt

Saksi-Saksi

Pimpinan Klinik Asisten Apoteker

Nur Hasna Rita Desi Tri Rahmadani, S.Farm

 Lampiran 3. Daftar Stok Obat-obat Keras

N
O NAMA OBAT SATUAN NO.BATCH EXP.DATE JUMLAH
1 Acyclovir 200 mg Tablet 19ac1006 6/24 140
2 Acyclovir 400 mg Tablet EEE053 6/23 260
3 Acyclovir salep Salep 36305060 11/24 5
4 Allupurinol 100 mg Tablet 21AL1001 4/23 160
5 Allopurinol 300 mg Tablet TPM11548 11/21 50
6 Asam mefenamat 500 mg Tablet 05320E0030 5/22 300
7 Asam Traneksamat 500 mg Tablet TSM78249 11/22 100
8 Antasida Doen Tablet 821044 02/24 200
9 Antasida doen Sirup 21SF023 06/23 5
10 Amlodipin Besilate 5 mg Tablet 51L4194 11/23 500
11 Amlodipin Besilate 10 mg Tablet T 06145 BA 07/24 500
12 Ambroxol 30 mg Tablet 20AM2009 12/ 22 100
13 Ambeven Tablet 89M001 6/24 30
14 Amoxicillin 500 mg Tablet 13642 8/23 500
15 Amoxicillin 500 mg Sirup TDAMXA13166 05/23 5
Betamethasone Valerate 0.1%
16 krim Tube F11572w 6/23 20
17 Betahistine mesilate 6 mg Tablet L33DU003 6/23 50
18 Boraginol-s Salep 11972956 9/23 2
19 Burnazin Salep 2239 OL 11/23 2
20 Captopril 12,5 mg Tablet 52A0130 12/24 50
21 Captopril 25 mg Tablet LK114 12/24 350
Cefadroxil Monohydrate
22 500 mg Tablet E11635J 05/23 50
Cefadroxil Monohydrate
23 500 mg Botol DS 12002 BK 12/22 5
24 Cetirizin HCl 10 mg Tablet T 01045 BA 1/23 100
25 Cortidex Tablet BD2112 4/23 50
26 Cefixime 200 mg Tablet 52B0052 12/22 80
27 Cotrimoxazole 20 mg Tablet E80879B 4/23 100
28 Ciprofloxacin 500 mg Tablet RA 037 G 1/24 50
29 Clindamycin 150 mg Tablet 20CL1004 12/22 40
30 Clindamycin 300 mg Tablet EEE221 5/23 40
31 CTM 4 mg Tablet 200757 7/22 200
32 Dexametasone 0.5 mg Tablet 36338003 3/23 300
33 Domperidone 10 mg Tablet F21005 6/24 300
34 Domperidone 60 ml Botol 210403186 4/23 6
35 Dulcolax Tablet B20120926 12/23 50
36 Etadexta Tablet 111092 09/23 100
37 Eperisone hcl Tablet 2103096 03/23 50
38 Flunarizine hlc 5mg Tablet 2103103 03/23 23
40 Furosemide 40 mg Tablet 20FU2003 05/24 100
41 Glyceryl guaiacolate Tablet H20045 11/23 200
42 Glibenclamide 5mg Tablet A10134J 01/26 100
43 Glimepiride 1 mg Tablet 2008030 08/22 100
44 Glimepiride 2 mg Tablet 2003026 03/22 50
45 Gentamycin salep Salep E11367W 5/25 20
46 Hidrokortison acetate 2.5% Salep B10257W 02/25 20
47 Ibu profen 400 mg Tablet 2103.05.134 03/25 300
48 ISDN 5mg Tablet A2303 2/23 50
49 Imunos Tablet F0271 07/25 15
50 Ketokonazole salep Salep 2105050 05/23 12
51 Ketoprofen 100 mg Tablet G9192B 6/24 60
52 Lacto-b Serbuk IN01U08 08/22 3
53 Lagesil Sirup 15151 07/23 9
54 Lansoprazole 30 mg Tablet 1178052 7/23 6
55 Loperamide Tablet TJX73 07/26 100
56 loratadine Tablet N1911010 11/22 50
57 Meloxicam 7.5 mg Tablet 2005015 5/22 200
58 Meloxicam 15 mg Tablet M2104030 4/23 200
59 Metronidazole 500 mg Tablet 0103129 1/23 100
60 Metoklorpamide 10 mg Tablet YE366 5/22 10
61 Metformin 500 mg Tablet 24220A0060 1/22 100
62 Methylprednisolone 4 mg Tablet t. 2753021 3/22 500
63 Misoprostol 200 mg Tablet N2106027 6/23 30
64 Mexon Tablet JH1021 8/24 30
65 Metformin 500 mg Tablet HTMFNA85275 10/20 45
66 Natrium Diklofenak 50 mg Tablet 2009020 09/22 100
67 Neuralgin Tablet KTNLGD11288 01/23 100
68 Paracetamol 500 mg Tablet 5100308M 07/23 100
69 Paracetamol Sirup 2006008 07/22 30
70 Salbutamol sulfate 2 mg Tablet AG247G 7/24 100
71 Salbutamol sulfate 4 mg Tablet A8310EY 5/23 100
72 Sanmol Forte 650 mg Tablet KL1068 11/22 150
73 Simvastatin 10 mg Tablet JK1046 10/22 50
74 Simvastatin 20 mg Tablet BTSCO1150 02/23 90
75 Triamcinolone Kaplet C9035 3/22 100
 Yang Menerima Yang Menyerahkan

apt. Nuri Friska Damanik, S.Farm Drs. Sutriswan, Apt

SAKSI – SAKSI

Pimpinan Klinik Asisten Apoteker

Nur Hasna Rita Desi Tri Rahmadani, S.Farm

 Lampiran 1. Obat-obatan Narkotika dan Psikotropika

NO NAMA OBAT KANDUNGAN SATUAN NO.BATCH EXP.DATE JUMLAH

1 NIHIL - - - - -

Yang Menerima Yang Menyerahkan

apt. Nuri Friska Damanik, S.Farm Drs. Sutriswan, Apt

SAKSI – SAKSI

Pimpinan Klinik Asisten Apoteker

Nur Hasna Rita Desi Tri Rahmadani, S.Farm

lampiran 4. Daftar Jumlah Resep

NO PERIODE RESEP JUMLAH
1 2019 24.500 Resep
2 2020 23.950 Resep
3 2021 19.500 Resep

Yang Menerima Yang Menyerahkan

apt. Nuri Friska Damanik, S.Farm Drs. Sutriswan, Apt

SAKSI – SAKSI

Pimpinan Klinik Asisten Apoteker

Nur Hasna Rita Desi Tri Rahmadani, S.Farm