PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR: DINAS PENDIDIKAN Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5242708, 5242707, 5244508 Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275 SURABAYA SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 821.2/5272.155/101.1/2021 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Dr. Ir. WAHID WAHYUDI, MT NIP 19630127 198903 1 005 Pangkat/Golongan Pembina Utama Madya (IV/d) Jabatan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama + SASMITO PRIBADI, S.Pd., M.Pd NIP 2 197301012005011014 Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a) Jabatan + Kepala UPT SMAN 3 Ponorogo Kab. Ponorogo berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 821.2/3975/204/2021 tanggal 1563 Agustus 2021 terhitung mulai tanggal 1 September 2021 telah secara nyata menjalankan tugas dalam jabatan dimaksud dan diberi tunjangan jabatan tenaga kependidikan sebesar Rp. 640.000,- (Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat ‘sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari isi surat pemyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka kami bersedia menanggung kerugian tersebut. ‘sli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di Surabaya. ‘Surabaya, 27 Agustus 2021 Pembina Utama NIP; 19630127 198903 1 005 ‘Tembusan : Yth. 1. Sdr. Pejabat Pembuat Daftar Gaji; 2. Sdr. Kepala BKN di Jakarta; 3. Sdr. Pegawal yang bersangkutan.