KLINIK BANDAR LOR

Jl. Wahid Hasyim Gg. II No. 34 A Bandar Lor Kediri

No. Telp : (0354) 7411231

Email : klinikbandarlor@yahoo.com

SURAT PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

NOMOR : 001/KBL/IX/2014

Nama Lengkap : R. Muhardiman

No. KTP : 357102130167001

Jabatan : Direktur Klinik Bandar Lor

Alamat : Jl. Cut Nya Din No 52

Dengan ini menyatakan bahwa Penunjukan :

Nama : dr. Hartatik Tuna, M.Kes

SIP : 503/5569/SIP DU.01/419.64/2016

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Bandar Lor

Alamat : Jl. Cut Nya Din No 52

Sebagai penanggung jawab Klinik Bandar Lor mulai bulan September 2014.

Berdasarkan SPPK Nomor : 001/KBL/09/2014 dengan cara :

- Penunjukan Langsung

Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk
melengkapi persyaratan perjanjian kerjasama dengan BPJS Kesehatan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kediri, 2 September 2014

Direktur Klinik Bandar Lor

R. Muhardiman