Lampiran Berita Acara Serah Terima

Personel :
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR PERSONEL YANG DISERAHKAN

Tempat Tanggal Jenis Kelamin Pendidikan/Tahun
No. Nama NIP. Karpeg Agama Gol/Ruang TMT Jabatan Sertifikasi Gaji Pokok Ket.
lahir L P Lulus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………. …………………………
Lampiran Berita Acara Serah Terima Sarana dan Prasarana
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR SARANA DAN PRASARANA YANG DISERAHKAN

1 Peralatan dan Mesin
No. Jenis Barang Kode Barang NUP Tahun Perolehan Merek/Type Nilai Perolehan Nilai Buku Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………. …………………………
Lampiran Berita Acara Serah Terima Sarana dan Prasarana
Nomor :
Tanggal :
2 Tanah
No. Status Tanah Kode Barang NUP/KIB Tahun Perolehan Luas Bukti Kepemilikan Nilai Perolehan Lokasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………. …………………………
Lampiran Berita Acara Serah Terima Sarana dan Prasarana
Nomor :
Tanggal :
3 Kendaraan
Identitas
No. Jenis Barang Kode Barang NUP/KIB Merek/Type Ket.
No. Pol BPKB No. Mesin No. Rangka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………. …………………………
Lampiran Berita Acara Serah Terima Sarana dan Prasarana
Nomor :
Tanggal :
4 Gedung/Bangunan
No. Jenis Barang Kode Barang NUP Tahun Perolehan Luas Bangunan Jumlah Lantai IMB Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………. …………………………
Lampiran Berita Acara Serah Terima Dokumen
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR DOKUMEN YANG DISERAHKAN

No. Uraian Series Berkas Jenis (Kertas, Foto, Film, Dll) Kurun Waktu Volume (ML, Album, Roll, Dll) Keterangan

1 2 3 4 5 6

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………. …………………………
 Daftar Nama-Nama Operator Pengalihan Dari Dinas
Kab.Kota Ke Propinsi

No. Nama Operator Uraian Tugas Per Kab./Kota

1 Eka Yanti, SH Kota Palu

2 Anwar Kaluku Kab. Sigi

3 Mohamad Syafril, S.Pd Kab. Donggala

4 Sagaf Kab. Parigi Moutong

5 Mohamad Fadli Kab. Poso

6 Indrie Handayani, SE Kab. Tojo Una-Una

7 Mohamad Guril Kab. Banggai

8 Mohamad Idham, S.Pd Kab. Bangkep/Balut

9 Prawiro Entoh Kab. Morowali/Morut

10 Redi Torabu Kab. Tolitoli

11 Panca Kab. Buol