TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

AL-FURQON
KEL. NAPABALANO KEC. NAPABALANO
KAB. MUNA
Sekretariat : Jl. Paelangkuta No. 113 Kel. Napabalano Kec. Napabalano

`
FORMULIR PENDAFTARAN
A. DATA PRIBADI SANTRI

1. NAMA : ………………………………………….
a. Nama Lengkap : ………………………………………….
b. Nama Panggilan : ………………………………………….
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
3. Alamat : ………………………………………….
4. Jumlah Saudara : ………………………………………….
5. Anak Ke. : ………………………………………….
6. Hobi : ………………………………………….
B. DATA ORANG TUA
1. AYAH : …………………………………………
Nama Lengkap : …………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
No. Hp : …………………………………………
2. IBU : …………………………………………
Nama Lengkap : …………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
No. Hp : …………………………………………
3. Alamat Orang Tua : ………………………………………..
C. CATATAN
1. Pengisian formulir diketik/ ditulis tangan dengan jelas
2. Uang pendaftaran Rp. 20.000, / orang
3. Uang sumbangan pembangunan Rp 50.000, / orang
4. Uang SPP perbulan Rp. 50.000, / orang
5. Pengembalian formulir sehari setelah pengambilan
6. Foto copy akta kelahiran 1 lembar
7. Pas foto ukuran 3 x 4 = 2 lembar dan 2 x 3 = 2 lembar

Tampo, …………………......2019
Mengetahui,
Orang Tua Wali Penerima

…………………………… ……………………….
 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
AL-FURQON
KEL. NAPABALANO KEC. NAPABALANO
KAB. MUNA
Sekretariat : Jl. Paelangkuta No. 113 Kel. Napabalano Kec. Napabalano

FORMULIR PENDAFTARAN
A. DATA PRIBADI SANTRI

1. NAMA :
a. Nama Lengkap : ………………………………………….
b. Nama Panggilan : ………………………………………….
2. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………
3. Alamat : ………………………………………….
4. Jumlah Saudara : ………………………………………….
5. Anak Ke- : ………………………………………….
6. Hobi : ………………………………………….
B. DATA ORANG TUA
1. AYAH :
Nama Lengkap : …………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
No. Hp : …………………………………………
2. IBU :
Nama Lengkap : …………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
No. Hp : …………………………………………
3. Alamat Orang Tua : …………………………………………
C. CATATAN
1. Pengisian formulir diketik/ ditulis tangan dengan jelas
2. Uang pendaftaran Rp.20.000, / orang
3. Uang buku 2 biji Rp 30.000, / orang
4. Uang SPP perbulan Rp.50.000, / orang
5. Pengembalian formulir sehari setelah pengambilan
6. Foto copy akta kelahiran 1 lembar
7. Pas foto ukuran 3 x 4 = 3 lembar dan 2 x 3 = 2 lembar

Napabalano, …………………..2019
Mengetahui,
Orang Tua Wali Penerima

…………………………… ……………………….
 MAJELIS TA’LIM MASJID AL AZHAR
KEL. NAPABALANO KEC. NAPABALANO
KAB. MUNA
Sekretariat : Jl. Paelangkuta No. 113 Kel. Napabalano Kec. Napabalano

FORMULIR PENDAFTARAN
A. DATA PRIBADI IBU

1. NAMA : ………………………………………….
a) Nama Lengkap : ………………………………………….
b) Nama Panggilan : ………………………………………….
c) Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
d) Pekerjaan : .................................................................
e) Alamat : ………………………………………….
f) NO. HP
g) Hobi : ………………………………………….
B. DATA SUAMI
a) Nama Lengkap : …………………………………………
b) Nama Panggilan : ................................................................
c) Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
d) Pekerjaan : …………………………………………
e) NO. HP : …………………………………………
C. CATATAN
1. Pengisian formulir diketik / ditulis tangan dengan jelas
2. Uang pendaftaran Rp. 10.000, / orang
3. Uang buku Rp 15.000, / orang
4. Pengembalian formulir sehari setelah pengambilan
5. Foto copy akta kelahiran 1 lembar
6. Pas foto ukuran 3 x 4 = 3 lembar

Napabalano, …………………..2017
Mengetahui,
TTD Penerima

…………………………… ……………………….