SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (wali siswa) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Orang Tua / Wali dari
Nama (siswa) :
NISN :
Jenis Kelamin :
Asal Sekolah :
Alamat :

Menyatakan :
Menyerahkan dan mengizinkan anak tersebut diatas untuk dididik dan menjadi Siswa di SMA Negeri
1 Masbagik
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Masbagik, 2021
Yang Membuat Pernyataan,

................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (siswa) :
NISN :
Jenis Kelamin :
Asal Sekolah :
Alamat :

Menyatakan :
1. Bersedia Menjadi Siswa di SMA Negeri 1 Masbagik.
2. Bersedia Mengikuti aturan atau mematuhi Tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 1
Masbagik.
3. Bersedia menerima segala konsekwensi dan atau sanksi yang diberikan oleh sekolah apabila
saya tidak mematuhi Tata tertib yang sudah ditetapkan SMA Negeri 1 Masbagik.
4. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak atas paksaan siapapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Masbagik, 2021
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua / wali
Materai

10000

............................................... ................................................
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Hp. :

Adalah Orang Tua/Wali dari :

Nama :

NISN :

Tempat/Tgl Lahir :

Kelas : X (sepuluh)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya memberikan izin / tidak memberikan izin kepada siswa
tersebut diatas untuk mengikuti MPLS ( Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah ) yang diadakan oleh
sekolah.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

….….., ………….. 2021

Orang tua/Wali

Materai
10000

-----------------