PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN DEDAI
DESA PENGKADAN SUNGAI RUPA
Alamat Jln : Dedai-Buluh Merindu Kode Pos 78691

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/02/SKD/PEM-PSR/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pengkadan Sungai Rupa, Kecamatan Dedai,
Kabupaten Sintang dengan ini menerangkan sebagai berikut :

1. Nama : GITAM
2. NIK : 6105077012510001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Baras, 01 Januari 1957
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Katholik
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Alamat : Dusun Apin, Rt 005, Rw 003, Desa Pengkadan Sungai
Rupa, Kecamatan Dedai, Kabupaten Sintang

Keterangan Lain :

a. Yang bersangkutan diatas benar penduduk/warga Desa Pengkadan Sungai Rupa,

Kecamatan Dedai, Kabupaten Sintang.
b. Yang bersangkutan diatas tinggal di Dusun Apin, Desa Pengkadan Sungai Rupa,
Kecamatan Dedai, Kabupaten Sintang.
c. Surat Keterangan ini dibuat agar yang bersangkutan dapat mempergunakan sebagai mana
mestinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Pengkadan Sungai Rupa, 10 Januari 2022

Kepala Desa Pengkadan Sungai Rupa

NIKODEMUS DAVID, S.Sos